创伤急救 广州中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室 《中医伤科学》 创伤急救 广州中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室

创伤急救 目的：维持伤员生命，避免继发性损伤， 　　　　　防止伤口感染 急救原则：先抢后救， 　　　 先重后轻； 　　　 先急后缓； 　　　 先近后远； 　　　 连续监护； 　　　 救治同步

创伤急救步骤 止血 包扎 固定 正确搬运转送

现场急救五项技术 １．保持呼吸道通畅 ２．止血 ３．包扎 ４．固定 ５．搬运

１．保持呼吸道通畅

１．保持呼吸道通畅 清除口鼻咽喉中的堵塞物 处理舌后坠等 气管切开 现场急救五项技术

２．止血

２．止血 一般止血法 指压止血法 加压包扎止血法 填塞止血法 止血带止血法 屈肢加垫止血法 现场急救五项技术

２．止血－－指压止血法 肩部出血 锁骨下动脉（锁骨上窝） 上肢出血 手、前臂、上 臂段：肱动脉—（肱二头肌内侧） 下肢出血 　　锁骨下动脉（锁骨上窝）　 上肢出血 　手、前臂、上　臂段：肱动脉—（肱二头肌内侧） 下肢出血 　足、小腿、大腿动脉：股动脉—（腹股沟中点） 现场急救五项技术

２．止血－－加压包扎止血法 适用于全身各部位静脉及大多数动脉血—无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。 注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。 现场急救五项技术

２．止血－－填塞止血法 用无菌纱块1-2层覆盖伤口 向内填塞纱块或纱布 再用绷带或三角巾包扎 止血数天后更换纱布 现场急救五项技术

２．止血－－止血带止血法 用于四肢大血管出血而加压包扎无效者 部位：上肢（上臂上1/3处），下肢（大腿中上1/3处距伤口10—15cm处） 上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫1—2层软敷料或毛巾 上止血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体有新鲜血液渗出方可重上。 严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。 现场急救五项技术

２．止血－－屈肢加垫止血法 用于肘窝、腋窝、腘窝、腹股沟等出血 在该处加纱块棉垫将肢体固定于内收或屈曲位 现场急救五项技术

３．包扎

３．包扎 作用：压迫止血、保护创面、减少污染、固定骨折、减轻疼痛、有利于搬运转送 注意：清除伤口表面的异物，包扎的松紧度。对大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。 现场急救五项技术

３．包扎－－常用包扎法 绷带包扎法： 三角巾包扎法：头面胸腹四肢全身各部位 环形包扎法：用于胸腹和四肢小伤口。 螺旋形包扎法：用于肢体周径不一和部位。 “8”字环形包扎法：用于关节部位包扎。 三角巾包扎法：头面胸腹四肢全身各部位 现场急救五项技术

３．包扎－－常用包扎法 多条带包扎法：头面小创面和胸腹包扎。 急救包包扎法：头胸开放损伤 其他包扎法： 体腔脏器膨出包扎法：用无菌治疗碗或绷带、棉垫等制成圈保护 其它：如开放骨折外露部份不要还纳。 现场急救五项技术

４．固定 骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤要可靠的固定。 减轻伤处疼痛，预防痛性休克；限制肢体的再移位，避免新损伤和并发症。 注意：开放损伤，先止血、包扎、后固定骨折端；材料采用树、木、竹等，加垫防皮肤压伤；肢体远端要露出，以便观察血循环。 现场急救五项技术

５．搬运与转送 次序：先转送危及生命的伤员，然后是开放性损伤和多发骨折的病人，最后转送轻伤员。 方法：上肢损伤病人鼓励自已行走，下肢损伤者固定后再搬运，轻者可搀扶、抱扶和背负。 现场急救五项技术

５．搬运与转送（特殊病人） 昏迷、气胸—平卧式 脊柱骨折—3人采用平卧式搬运法 颈椎骨折—牵引头部头颈、躯干长轴一致，头颈两侧用砂袋等垫好固定 骨盆骨折—多头带或绷带包扎骨盆臀部两侧也要用软垫垫好 要求：搬运要平稳、舒适、迅速、不倾斜少震动，动作轻柔。带氧气、急救药品，密切观察病人生命体征和瞳孔、神志。 现场急救五项技术

创伤的处理 伤口性质 钝器伤—边缘不齐 利器伤—边缘整齐 锐器刺伤—伤口小深 伤口描述：创面、创缘、创腔、创底四个部分

创伤的处理 出血鉴别 动脉出血—鲜红，出血急促，搏动性喷射状 静脉出血—黯红色，流出缓慢 大出血—肤色苍白，四肢厥冷，心烦口渴，胸闷恶心，尿少等休克现象

创伤的处理－－清创术 概念：清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。 伤口处理：伤后6-8小时内的伤口彻底清创后可一期愈合（战伤和火器伤除外） 伤后8-24小时（或超过24小时）的伤口，如果尚未感染配合抗菌素，仍可清创

创伤的处理－－清创术 伤口愈合的条件： 受伤环境是否干净、侵入细菌多少和毒力大小、有无异物及异物多少、坏死组织多少与死腔大小、损伤处的血循环好坏、伤口组织是否新鲜和抗病能力的强弱等。 取决于治疗是否及时正确、清创是否彻底和术后处理是否得当。

创伤的处理－－清创术 感染伤口处理： 敞开伤口 清除死组织，血块和异物 引流、冲洗 更换敷料等

创伤的处理－－清创术步骤 准备—麻醉，无菌纱覆盖伤口，剃除伤口周围毛发、污物，刷洗伤口周围皮肤三次。双氧水泡洗伤口，再用生理盐水反复冲洗。消毒伤口周围的皮肤，铺无菌巾。

创伤的处理－－清创术步骤 清创—一般不用止血带 修复伤口—神经、血管、肌腱吻合，皮肤分层缝合 充分显露创腔 彻底止血 彻底切除坏死组织 充分冲洗和引流 修复伤口—神经、血管、肌腱吻合，皮肤分层缝合

创伤的处理－－清创术 术后的处理 内治法： 维持适当固定 观察患肢血运及神经功能 合理应用抗生素 伤口换药 防感染：五味消毒饮合黄连解毒汤 抗感染：按痈疽分三期“消、补、托”

第二节　 周围血管损伤

周围血管损伤概况 四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折与脱位和神经血管损伤同时发生 血管伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体 骨科医生应熟息四肢血管分布，掌握诊治方法和紧急处理技术。

周围血管损伤－病因病机 直接暴力和间接暴力均可导致周围血管损伤 开放性多于闭合性 动脉多于静脉 国内比例为Ａ7.3：Ｖ2.7。

周围血管损伤－分类

周围血管损伤－分类 血管断裂 血管痉挛 完全断裂：四肢血管完全断裂，多有大出血，可合并休克或缺血性坏死 部分断裂：出血多，易形成动脉瘤或动静脉瘘 血管痉挛 多见于动脉 通常1～2小时缓解，部分持续24小时缓解

周围血管损伤－分类 血管内膜损伤 痉挛，血栓形成，动脉瘤 血管受压： 缺血性坏死 动脉瘤、动静脉瘘

周围血管损伤－诊断要点 外伤史 出血、血肿、低血压和休克 肢体远端血运障碍、搏动减弱、消失、皮肤颜色，温度、感觉、运动障碍 放射线检查 动脉造影：断裂，狭窄、缺损 多普勒血流检测仪

周围血管损伤－治疗 止血 抗休克、同时处理内脏伤、多发伤 血管痉挛：交感神经封闭，口服或肌注罂粟碱 清创与探查：6～8小时内，注意指征 手术治疗

周围血管损伤－手术治疗 治疗原则 血管结扎适应症和方法 部分修复 裂口修复 端端吻合 血管移植

周围血管损伤－术后处理 全身情况 固定与体位 血循观察 抗感染 大出血（继发） 抗凝：低分之右旋糖酐 中药：桃红四物汤

第三节　 周围神经损伤

周围神经损伤－病因 多见于开放性与闭合性损伤，战时为火器伤 开放伤原因： 闭合伤原因: 锐器切割伤，如刀、玻璃 火器伤，如子弹或弹片伤等。 牵拉伤，过度牵拉引起 神经挫伤，钝性暴力打击 挤压伤。

周围神经损伤－分类 神经断裂： 轴索损伤： 鞘膜完整，但功能丧失，部分可在数月内恢复。 神经失用：轴索损伤与鞘膜完整，神经传导功能障碍，一般可自行恢复 神经刺激

周围神经损伤－诊断 外伤史 ：时间、原因及现场 局部检查 依损伤的类型、部位及伤口作初步判断 临床症状 感觉障碍，如痛、触、温和两点辨别能力 局部检查 依损伤的类型、部位及伤口作初步判断 临床症状 感觉障碍，如痛、触、温和两点辨别能力 运动障碍

周围神经损伤－诊断 畸形 伤后数周或更长时间才发生 腱反射的变化 减弱或消失 植物神经功能障碍 如无汗、干燥等 神经本身的变化 电生理检查 腱反射的变化 减弱或消失 植物神经功能障碍 如无汗、干燥等 神经本身的变化 肌电图检查 肌肉收缩可引起肌肉电位的改变 诱发电位检查 感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）、体感诱发电位（SEP) 电生理检查

周围神经损伤－治疗 闭合性损伤合并神经损伤： 其中约80％属于神经失用症或轴索断裂，无需手术多能自行恢复；余下20％属于神经断裂需手术治疗。 　　　其中约80％属于神经失用症或轴索断裂，无需手术多能自行恢复；余下20％属于神经断裂需手术治疗。 开放性损伤合并神经断裂： 　　　视伤口情况，行一期神经修复或二期修复。

周围神经损伤－治疗 非手术治疗 复位＋外固定：解除神经受压，维持肢体在功能位，利于日后的恢复 手法治疗和功能锻炼：防治肌萎缩、关节僵硬等 针灸治疗：损伤中后期多用 中药治疗：内服＋外洗

周围神经损伤－治疗 手术治疗 一期修复：6～8小时内 二期修复：1～3个月内，6个月也能获较好疗效 二期修复方法有： 　 神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术。

第四节 创伤性休克

创伤性休克 　　　创伤性休克（Trauma shock）的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经－内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合症。

创伤性休克－－病因病机 神经内分泌功能紊乱： 组织坏死： 疼痛、恐惧、焦虑与寒冷 “惊则气乱”，“寒则气收” 缺血，细胞坏死，血管破裂，通透性增高，出血，血浆渗出，组织水肿，血压下降，代谢紊乱

创伤性休克－－病因病机 细菌毒素作用： 内毒素：血管舒缩中枢 外毒素： 中毒反应—血管舒缩中枢、内分泌系统— 直接间接作用于周围血管—小动脉及毛细血管循环障碍—动脉压下降—中毒性休克

创伤性休克－－病因病机 休克病理过程分三个阶段 休克代偿期 休克失代偿期（代偿衰竭期） 休克晚期（严重期） 弥漫性血管内凝血（DIC） 呼衰，心衰，肾衰

创伤性休克－－诊断要点 意识与表情改变； 脉搏虚细而数，100～120次 血压下降，超过基础血压30％，脉压差低于30mmHg； 呼吸：困难，发绀 中心静脉压：6～12cmH2O;4.5—8.9mmHg 皮肤变化 尿量每小时少于25ml 甲皱微循环：毛细血管变化

创伤性休克－－诊断要点 实验室检查 血红蛋白及压积：升高，浓缩，血容不足 尿分析： 电解质： 血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量：三项异常（DIC） 儿茶酚胺和乳酸：升高提示预后不佳 血气分析：动脉血氧分压低于30mmHg,组织处于无氧状态

创伤性休克－－诊断要点 心电图 心律失常，QRS波异常,ST段降低，T波倒置 内脏出血 穿刺明确诊断

创伤性休克－－辨证分型 气脱：面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。 血脱：头昏眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或芤脉 亡阴：烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干， 脉虚细数无力 亡阳：四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。

创伤性休克－－治疗 积极抢救生命 五项技术，防治休克等。 积极抢救生命 五项技术，防治休克等。 消除病因：失血性休克，抗休克裤，充气20～40mmHg使用4小时以内，“止得一分血，则保得一分命”（唐容川） 处理创伤气胸，伤口 补充与恢复血容量（全血、血浆、右旋醣酐） 血管活性药物的应用 纠正电解质和酸碱度的紊乱

创伤性休克－－并发症防治 心功能得维护：心率：西地兰；心律：过速，毛花甙C; 过缓，阿托品 肺功能：呼吸道；给氧；呼吸兴奋剂：可拉明，洛贝林；呼吸机 肾功能：少尿或无尿（400），比重低于1.014，肾衰。记尿量，血容，利尿剂：甘露醇，速尿； DIC预防：必要时可用前列环素（PGI 2），改善微循环，用抗凝血质III减少血栓 防治感染：抗生素，脓培养＋药敏

创伤性休克－－中医药疗法 气脱者宜补气固脱：独参汤 血脱者宜补血益气固脱：当归补血汤 亡阴宜益气养阴：生脉饮 亡阳宜温阳固脱：四逆汤＋参附汤 针灸作用：行气活血，通络止痛、调整阴阳 主穴——涌泉，足三里，血海，人中 配穴——内关，太冲，百会 昏迷——十宣 呼吸困难——加素寥

创伤性休克－－其它疗法 体位、保温 止痛剂、镇静剂 呼吸道：分泌物，口咽通气管，气管切开，呼吸机 激素 ：地米，甲强龙 能量合剂，静脉高营养

第五节 筋膜间隔区综合征

筋膜间隔区综合征 《诸病源候论》曰“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。” 说明早在公元七世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识

筋膜间隔区综合征－病因病机 肢体外部受压 ：石膏、夹板，胶布，绷带 肢体内部组织肿胀：骨折移位，血肿，蛇伤 血管受伤 ：动脉伤，痉挛，梗塞，血栓形成缺血30分，发生神经功能异常 缺血4～12小时，永久性功能障碍，感觉异常，肌肉挛缩，运动功能丧失

筋膜间隔区综合征－诊断要点 病史 骨折或严重软组织损伤， 2、症状体征 （1）疼痛 剧痛可为本病最早和唯一的主诉 （2）皮温升高 （3）肿胀 （4）感觉异常 感觉过敏或迟钝，最后丧失 （5）肌力变化 早期肌力减弱，进而功能丧失，被动牵拉剧痛 （6）无脉

筋膜间隔区综合征－诊断要点 3、压力 前臂9mmHg,小腿15mmHg, 组织压超过20～30 mmHg ，当舒张压与组织压的压差为10～20mmHg时，要切开深筋膜减压 4、影像：超声多普勒，造影 5、实验室：白细胞，血沉，肌红蛋白

筋膜间隔区综合征－治疗 改善血循环 肢体置水平位，不可抬高，防缺血 切开减压 位置：上臂前臂、手背侧、大腿，小腿 改善血循环 肢体置水平位，不可抬高，防缺血 切开减压 位置：上臂前臂、手背侧、大腿，小腿 切开范围：切开每一个受累的筋膜间隔 注意：清除坏死组织病灶；不加压包扎；凡士林纱布；预防破伤风气性坏疽 分泌物培养 防治感染及其他并发症

筋膜间隔区综合征－中医药治疗 瘀滞经络：治则活血化瘀、舒经通络。圣愈汤加减，熟地黄，生地黄，人参，川 芎，当归，黄芩。刺痛者加乳香、没药 肝肾亏虚：治则补肝益肾。虎潜丸加减 虎骨代用品，干姜，陈皮，白芍，锁阳，熟地，龟甲，黄柏，知母 外用：八仙逍遥汤，舒筋活血洗方

第六节 挤压综合征

挤压综合征 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。 筋膜间隔区综合征和挤压综合征从发病学来讲，同属一个疾病的范畴，具有相同的病理基础。

挤压综合征－诊断要点 外伤史：了解受伤情况，注意尿色及量，每日少于400ML为少尿，少于50ML为无尿。 临床表现 局部表现：伤处疼痛、肿胀、压痕 全身表现：①休克②肌红蛋白血症和肌红蛋白尿③高血钾症④酸中毒及氮质血症 实验室检查 血尿常规

挤压综合征－治疗 现场急救处理 伤肢处理： 早期切开减压，截肢 全身治疗：急性肾衰者，尽快血透 中医辨证治疗；其它对症处理

谢谢