心血管疾病的诊治标准 （结合医保） 主讲人：肖泽钊

『急性心力衰竭』 急性左心衰：常见，各种心脏疾病引起急性左心肌收缩能力显著减退或心室负荷加重或作新房排血功能受阻，导致左心室排血后肺淤血。 急性右心衰：少见，右心室梗死或大面积肺梗死。

诊断依据（急性左心衰） 呼吸困难（端坐呼吸）、肺P干湿性啰音、X线胸片提示肺淤血或肺水肿、超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下、心电图现严重心肌缺血证据。

进院30分钟内完成 医师：病史采集及体检、床旁心电图并对其评价、维持生命体征检测、作出急性左心衰的初步诊断及病情评价、向家属交代病情、病危通知； 护理：吸氧、监护、导尿记录24h出量、抽血（血气、血常规、心肌酶学、电解质、肝肾功能、血糖）、特级护理、心衰护理常规

重点医嘱 V推利尿剂、吗啡镇静、床旁超声心动图、床旁X线胸片、调整血压药物、扩展血管药物、抗心律失常药物、抗菌药物、急查血气分析、电解质 住院7-14天

药物剂量 吗啡3-5mg ，V注射3-5mg，必要时15分钟重复2-3次； 速尿20-40mg，V注射，必要时可重复； 硝酸甘油5-10μg/L，可增100-200μg/L每分钟 硝酸异山梨酸脂1-10mg/h 静滴

药物剂量 多巴胺5-10μg/Kg.L/1分钟 多巴酚丁胺3-10μg（Kg.L/分钟） 米力农 （磷酸二酯酶抑制剂）50μg/Kg负荷药量，继以0.0075-0.1μg/Kg.分钟 iv gtt BNP（重组B型钠尿肽）药量1.5-2μg/Kg V推注，继以0.0075-0.01μg （Kg.L）维持滴注，

伴低血压倾向患者静脉用药的选择 SP>100mmHg + 肺淤血，用利尿加血管扩张剂

『慢性心力衰竭』 概述：各种心脏疾病，进展到严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。 特征：左心室、右心室功能障碍及神经体液改变伴呼吸困难、体液潴留、运动耐力降低、生存时间明显缩短。 心功能Ⅳ患者年平均病死率为40-50%，伴进行性临床症状的男性心衰患者，5年死亡率大62%，死亡原因心力衰竭59%，心率失常13%，猝死13%。

临床表现 症状：肺淤血：呼吸困难（劳力性、夜间阵发性）与肺部病变的喘息进行鉴别。 腹内脏器淤血：上腹胀痛、恶心呕吐 夜尿、少尿常见于心衰早期 疲劳、焦灼、干咳、反应迟钝

临床表现 体征：心脏增大、S3、奔马率、交替脉。 颈V怒张、肝大、下肢水肿

诊断要点 左心室增大、左心室收缩末期容量增加 LVEF=<40%、超声心动图排除心包疾病，肥厚、侵润、限制型心脏病

治疗： 1.血管紧张素酶抑制剂 卡托普利6.25mg每日三次，可增加到50mg，每日三次，小剂量开始每周1-2周调整一次剂量，直达目标剂量或最大耐受剂量； 2.β-受体阻滞剂 美洛托尔片6.25mg，每日三次，每2-4周增加剂量，直达目标剂量； 3.利尿剂：速尿10-20mg/d 双克12.5-25mg/d

治疗： 4.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦20-40mg Bid 可增加至160mg/d 5.醛固酮受体拮抗剂：螺内酯5-10mg/d，一般应用 20mg/d 6.药物治疗：心脏在同布化治疗 心脏自动除颤复律

『冠心病』

分型： <一>稳定性心绞痛 　　发作性胸骨后（左前胸）放射颈、咽、颌、上腹部、肩臂、左手指以及其它部位的紧缩（压榨、压迫、烧灼、胸憋、胸闷或有窒息、沉重感）有的只述胸部不适，持续10分钟以内，休息后或含硝酸甘油可缓解。 　　心电图及运动试验：胸痛时心电图伴ST-T缺血性心电图改变。极量或亚极量运动试验有助于诊断。 　　多排CT（64排或以上CT）能显示冠脉近段解剖但对其狭窄程度判断仍有局限。 　　冠脉造影：能明确冠脉病变的存在及严重程度，也利于治疗手段的选择；

<二>不稳定性心绞痛 1.静息型：休息时发作持续20分钟以上 2.运动鞋：1月内持续发展可表现为自发性或劳力性 3.恶化劳力性：近一月发作频率增加，时间延长 4.变异型（不稳定性）：一过性ST段抬高，多自行缓解。 5.非ST段抬高型心绞痛：与稳定型比较症状更重，持续更长。

<三>ST段抬高型心肌梗死 　　心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死，多因冠脉粥样斑块破裂，血栓形成或血管完全阻塞所致。

稳定性心绞痛治疗原则： 药物治疗：β-受体阻滞剂或含硝酸酯类药物，重者可选用短效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 介入治疗：病变冠脉血管适用于介入治疗者可做介入治疗 二级预防：阿司匹林 降低心脏血管事件是有效的、调脂治疗、ACEI 适用合并糖尿病、心衰的患者是有益处、β-受体阻滞剂可降低心梗后的死亡率。

不稳定型：非ST段抬高型心电图可见新发或一过性ST段压低>=0. 1mv或T波倒置>=0 不稳定型：非ST段抬高型心电图可见新发或一过性ST段压低>=0.1mv或T波倒置>=0.2mv靠心肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶升高帮助诊断。 治疗：卧床休息、吸氧、心电监护 抗缺氧治疗：硝酸甘油类，舌下含化每分钟一次可连续3次，也可 iv gtt 吗啡：无低血压及其他禁忌症（肺功能障碍）可V推。 β-受体阻滞剂：高危时可先V推再改口服。

钙离子通道阻滞剂：已用硝酸甘油、β-受体阻滞剂或不能耐受者可用钙离子阻滞剂：心痛定（硝苯地平） 抗血小板治疗：阿司匹林（给药量0.3，维持量75-150mg/d） 　　 氯吡格雷（给药量300mg，维持量750mg/d） 　　 肝素：早期应用降低心肌缺血的发生率； 　　 他汀类：早期给予他汀类； 　　 阿昔单抗：血小板膜糖蛋白受体拮抗剂有高危特征的急性冠脉综合征患者应用。

冠脉重建指针（介入、冠脉搭桥）： 1.药物治疗后仍有静息型心绞痛； 2.肌钙蛋白、肌钙蛋白Ⅰ明显升高 3.心肌缺血、心绞痛伴缺血相关心衰，S3奔马率，肺水肿，肺部啰音增强，恶化的二尖瓣关闭不全； 4.血流动力学不稳定； 5.出现的ST段下移

ST段抬高型的治疗： 尽快恢复心肌血供（到达医院30分钟内开始溶栓，90分钟内开始介入防止梗死扩大，减少梗死面积，及时处理心律失常，泵衰竭，防止并发症，防止猝死）。 我院就是及时转院。

转院做好： 监护、吸氧、建立静脉通道、镇痛（吗啡）总量不大于15mg，硝酸甘油通常iv gtt 24-48h，（禁忌症：SP<90mmHg，心动过缓<50，过速>100次），抗血小板药物，抗凝药物（肝素），β-受体阻滞剂，ACEI：适用于前壁心梗，左室射血分数< 40%，不能耐受的可用ARB代替，抗焦虑治疗，纠正水、电解质平衡紊乱。窦缓、停搏阻滞的可用阿托品0.5-1mg/iv推注

饮食通便问题： 30分钟内完成不稳定型心绞痛的治疗医嘱，特级护理、病危、生命监护、吸氧、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染指标监测、建立静脉通道、无血管重建条件的非保守治疗的尽快转院，24h动态观察心电图变化，心肌酸损害酶学变化。

『心律失常』

窦性心律失常 <一>窦性心动过速： 心悸：心率达100-180，窦发窦止，心电图示：P波形态，顺序与正常窦性P波相同或相似，频率100-180次。 一般不需要抗心律失常治疗，症状明显的选用腺苷，维拉帕米异搏定或地尔硫卓。持续心动过速可选用β-受体阻滞剂。

<二>窦性心动过缓 窦性心动过缓心率不<50次，心电图：P形态与正常窦性P波一致，心率<60次伴窦性心率不齐 无症状可不治疗，出现心排出量不足时可用阿托品、异丙肾上腺素或麻黄碱治疗； 药物治疗无效应作永久性起搏器治疗。

<三>窦性停搏 长时间停搏无逸搏发生时即有头晕，黑朦、抽搐、短时间意识丧失的阿-斯发作。 心电图示长间歇无P波出现，长PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。 治疗与窦性心动过缓相同。

<四>病窦 包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征。 　 临床可见窦性心动过缓所致脑、心、肾供血不足症状，可有心动过速的症状，原有心脏病的症状（冠脉供血不足的症状、心衰的症状）+心电图出现以上表现，并经阿托品实验不使心率明显增加，除外老年、睡眠、运动员其生理性心动过缓，排除药物及甲状腺功能减退，黄疸等其他病理因素。 　 有症状的窦缓按起搏治疗，不伴房室传导阻滞的用单腔、否则应造双腔。 快-慢综合征应在用起搏器后用抗心律失常或作射频消融治疗心动过速。

房性心律失常 <一>房性心动过速 心房率100-250次，临床可见心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏、晕厥，多呈短阵发性持续性，如无休止性发作可导致心律失常性心肌病。 　 心电图：长R.P、心动过速，房速伴房室性传导阻滞ZV可排除阵发性室上速。 　 血液动力学不稳定者可用同步直流电复律，稳定者可用抗心律失常药物治疗。

这种心律失常多因肺部疾病所致，其次为电介质紊乱洋地黄过量，抗心律失常药物很少有效，肺部疾病所致禁用β-受体阻滞剂，部分钙离子阻滞剂有效，维拉帕尔（异搏定）慢性期应用二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂有效。

<二>心房纤颤 心电图诊断的金标准，固定P波消失，大小不等的F波代替P波。 反复发作房颤：>=2次的房颤发作； 　 反复发作房颤：>=2次的房颤发作； 阵发性房颤：可自行转律，持续时间>=7分钟的房颤，需 药物或点击转律才能恢复。 永久性房颤：复律失效，复律后24小时又复发或非复律适应症。

治疗： 1.氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔作为无器质性心脏病的起始治疗药物。 2.胺碘酮、普鲁卡因酰胺，多排利特作为阵发性房颤的二线药物治疗。 3.体外直流电同发复律 4.体内复律治疗。 5.控制房颤的心室率：保持心心率休息时60-80次，中度活动后90-115次，选β-受体阻滞剂：索他洛尔，钙离子阻滞剂：维拉帕尔（异搏定）、地尔硫卓、地高辛作用差。

6.抗栓治疗 　　法华林应用：应用指针年龄>75岁，心功能不全，充血性心衰、高血压、糖尿病，二中等危险因素。既往有脑卒中、TIA、体循环栓塞史、心脏瓣膜病患、二卒中急危因素。 　　具有以上卒中高危因素之一或中危因素2个或以上的房颤者推荐用抗栓治疗，维持INR1.6-2.5即可。

<三>室性心律失常 　室性期前收缩 VPB健康人群占1-3%； 非持续性阵发性室性心动过速：（NSVT）健康人群占1-3%；

临床分类： 1.持续性和非持续性VT（室速） 2.单形和多形VT。 4.尽快消除诱发或加重心律失常的因素（心肌缺血、药物尤其是其他抗心律失常的药物，电介质（低钾、低镁））；

治疗： 血流动力原不稳定者----首选电复律治疗 血流动力原稳定者----先尝试药物治疗 　血流动力原不稳定者----首选电复律治疗 血流动力原稳定者----先尝试药物治疗 药物首选原则：胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺作为首选。利多卡因可作为二线或与一线药物联用。

1. 胺碘酮150mg/V/10分钟注完 10-15分钟可重复应用，后以1-1. 5mg/L /iv gtt维持6小时，再减量0 1.胺碘酮150mg/V/10分钟注完 10-15分钟可重复应用，后以1-1.5mg/L /iv gtt维持6小时，再减量0.5mg/L/iv gtt 24小时总量不大于1.2g 2.普罗帕酮用于无器质性心脏病的VT有效。 3.腺苷可试用于左心室特发性VT（ATP10mg 2分钟内V推注，2分钟内无反应可15mg2分钟内V推注。半衰期极短，1-2分钟效果消失，有窦房传导阻滞者不适用。

4.维拉帕米，用于特发性左心室分支VT有效 5.硫酸镁用于间断扭转VT的首选药物。 6.β-受体阻滞剂抗交感神经有效，适用于心梗长QT综合征VT治疗有效药物。

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