中 医 内 科 学 第二章 第五节 眩晕

概述 【定义】 眩晕是由于情志失调、病后体虚、年高肾亏、饮食不节、跌仆外伤等因素，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养，临床上以头晕、眼花为主要表现的一类病证。 眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。 临床上轻重不一，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出等症状。严重者可突然仆倒。

【源流】 1.眩晕最早见于《内经》。称为“眩冒”、“眩”。《内经》认为本病属肝所主，主要与邪中、髓海不足、血虚等多种因素有关。 2.汉代张仲景有“眩”、“目眩”、“头眩”、“身为振振摇”、“振振欲擗地”等描述。认为痰饮是眩晕发病原因之一，为后世“无痰不作眩”提供了理论基础，并且用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治疗痰饮眩晕。 3.严用和于《重订严氏济生方·眩晕门》中指出“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出六淫、七情所伤致眩说。

4 .《丹溪心法·头眩》提倡痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”及“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动” 5.《景岳全书·眩晕》特别强调因虚致眩，认为“无虚不能作眩”；“眩运一证，虚者居其八九，而兼痰者，不过十中一二耳” 。

【范围】 眩晕是常见临床症状之一，可见于西医的多种疾病。凡耳源性眩晕，脑性眩晕，如脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足，高血压，低血压，贫血、神经官能症等，以眩晕为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

眩 晕 一、病因病机 病后体虚 年高肾亏 情志失调 饮食不节 跌扑外伤 清 窍 失 养 扰 乱 清 空 脾胃虚弱 气血耗伤 气血亏虚 肾精不足 髓海空虚 年高肾亏 肾精不足 肝郁化火 风阳上扰 情志失调 肝阳上亢 扰 乱 清 空 脾胃受伤 聚湿生痰 饮食不节 痰浊中阻 跌扑外伤 瘀血阻窍 瘀血内停

基本病机：虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养； 实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。 病位：在脑（清窍），与肝、脾、肾三脏关系密切。 病理性质：病理性质总属于本虚标实。本虚为肝肾阴虚、气血不足；标实为风、火、痰、瘀。病理因素主要有风、火、痰、瘀、虚之别。 病机转化：在眩晕的病变过程中，各证之间相互兼夹或转化。在眩晕的病变过程中，各证之间相互兼夹或转化。 如脾虚可致气血亏虚，又可因脾虚聚湿生痰，致痰浊中阻，往往气血亏虚兼见痰浊中阻；若痰浊中阻郁久化热，可形成痰火，甚至火盛伤阴，导致阴亏于下，痰火扰于上的复杂证候；又如肾阴不足，阴损及阳可致阴阳两虚。另外，风阳常夹痰火，肾虚常致肝旺，久病可入络为瘀，临床常形成虚实错杂之候。甚至肝风痰火上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，引起晕厥。

二、诊断与鉴别 【诊断】 1.主症：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。 3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。 4.辅助检查：测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。 查颈椎x线片，经颅多普勒检查有助于诊断椎—基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。 检查电测听、脑干诱发电位等，有助于诊断梅尼埃综合征。 检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。

【鉴别诊断】 病名 主症 兼症 后遗症 眩晕 中风 厥证 头晕眼花，轻则闭目即止，重可突然仆倒，但无昏迷。 可伴耳鸣耳聋，恶心呕吐，汗出，面色苍白，神疲乏力等。 常反复发作，无后遗症。 中风 突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，仅喎斜不遂。 常伴有口眼喎斜，半身不遂，失语等。 多留有偏瘫，口眼喎斜，失语等。 厥证 突然昏仆，不省人事。 伴四肢厥冷。 短时内可逐渐苏醒，不留后遗症。

三、辨证论治 【辨证要点】 1. 辨虚实：眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚；体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。 2.辨脏腑：眩晕虽病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。 3.辨标本：眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。

【治疗原则】 眩晕的治疗原则是虚补实泻，调整阴阳。 虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。 实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。 本病多虚实夹杂，治疗当权衡主次，随证治之。

【分证论治】 1. 肝阳上亢 证候：眩晕，耳鸣，头痛且胀,面红目赤，急躁易怒，或肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 。 方药：天麻钩藤饮加味 。

2.气血亏虚 证候：眩晕动则加剧，遇劳则发，神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补养气血，健运脾胃 。 方药：归脾汤 。

3.肾精不足 证候：眩晕日久不愈，耳鸣如蝉，精神萎靡，健忘，两目干涩，视力减退，腰膝酸软，咽干口燥，少寐多梦。舌质红，苔少或无，脉细数。 治法：补肾填精 。 方药：左归丸 。

4.痰浊中阻 证候：视物旋转，头重如蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。苔白腻，脉弦滑。 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。

5.瘀血阻窍 证候：眩晕时作，头痛如刺，或面色黧黑，口唇紫暗，或肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉弦涩，或细涩。 治法：祛瘀生新，通窍活络。 方药：通窍活血汤。

四、案例分析 张某，女，47岁，干部。1999年就诊。 主诉：头晕目眩3小时。 病史：患者3小时前起床时突觉头晕，头胀痛，视物旋转；不能睁眼，恶心呕吐，平素性情急躁，耳鸣口苦，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。 问题：1.中医诊断、分型； 2.治则； 3.方药。

小结 1.眩晕的主要特征：临床上以头晕、眼花为主要表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。 2.眩晕的主要病机：虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病位在脑（清窍），与肝、脾、肾三脏关系密切。 3.眩晕的诊断要点：依据——主症；线索——临床特点+兼症；手段——多种现代检查。 4.眩晕的辨证要点：辨虚实；辨脏腑；辨标本。 5.眩晕的治疗原则：虚补实泻，调整阴阳。 6.眩晕的分证论治。

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