建構台北健康雲 城市健康服務發展 ~ 無縫醫療照護 Seamless Care in Taipei 臺北市政府衛生局 林秀亮 副局長 Chi-Hung Lin, MD. PhD Commissioner of Health, Taipei 臺北市政府衛生局 林秀亮 副局長

問題 快速進入 高齡社會

世界人口增加、老化 世界人口增加、老化 Source : Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2005 Revision, http://esa.un.org/unpp

臺灣快速邁入高齡化社會 臺灣65歲以上人口百分比 實際數 預測數 Source： Population Projections for R.O.C. (Taiwan): 2012~2060  

65歲以上長者人口比率從7%提升至14%所需時間 24 5

目標 全民均健

移民政策 低出生率 平均餘命增加 高齡化社會 Child development Development in the prime of life Active Ageing Provisions are made for the aged till their death, the adults are given proper employment, and the young are supported. ~ Great Harmony (Confucius) 551-479 B.C. 7

全民均健 願景 健康 照護 減少健康的不平等 增加健康平均餘命 公共 衛生 促進健康的生活品質 預防疾病 降低併發症及過早死亡 縮小因生命週期造成的健康不平等 縮小因社經背景造成的健康不平等 縮小身心狀態造成的健康不平等 健康促進與疾病預防 公共 衛生 社會福利安全網 全民均健

策略 健康自主管理 與失能預防 （資訊化雲端化）

罹病到失能是一個連續的過程 社會 影響層面 個人 生理表徵 症狀與徵兆 後遺症 殘疾 Handicap （減損或喪失社會參與之功能） 失能 Disability （身體功能或活動力受限） 痼疾 Sickness （目前醫療尚無有效治療） 疾病 Disease （須就醫診斷治療） 影響層面 病症 Illness （持續經驗症候） 不適 Impairment (結構或功能缺損) 個人 生理表徵 症狀與徵兆 後遺症

台灣的全民健康保險 As a mandatory and single-player social insurance plan, the NHI successfully delivers universal coverage, quality healthcare and convenient access to treatment while maintaining low premiums and keeping expenditures under control. -1988年經建會邀集國內公共衛生學者楊志良、吳東亮、吳凱勳三位教授，成立「全民健康保險計畫專案工作小組」 -1995年開辦全民健康保險，訂定「全民健康保險法」，並設立「中央健康保險局」 -1995年辦 理 健 保 特 約 藥 局， 為 社 區 民 眾 提 供 更 好 的 藥 品 調劑 服 務 與 用 藥 諮 詢 。 Taiwan's experience is the obvious solution for health care reform in the United States. http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/ 11

罹病到失能是一個連續的過程 社會 影響層面 個人 生理表徵 症狀與徵兆 後遺症 殘疾 Handicap （減損或喪失社會參與之功能） 失能 Disability （身體功能或活動力受限） 痼疾 Sickness （目前醫療尚無有效治療） 疾病 Disease （須就醫診斷治療） 影響層面 病症 Illness （持續經驗症候） 總費用 醫療費用 個人健康相關花費 ($) 不適 Impairment (結構或功能缺損) 照護費用 其他費用 個人 生理表徵 症狀與徵兆 後遺症

我們需要思考如何重新界定失能預防與專科醫療照護之整合策略。 罹病到失能是一個連續的過程 社會 殘疾 Handicap （減損或喪失社會參與之功能） 失能 Disability （身體功能或活動力受限） 我們需要思考如何重新界定失能預防與專科醫療照護之整合策略。 痼疾 Sickness （目前醫療尚無有效治療） 疾病 Disease （須就醫診斷治療） 影響層面 病症 Illness （持續經驗症候） 總費用 醫療費用 個人健康相關花費 ($) 不適 Impairment (結構或功能缺損) 照護費用 其他費用 個人 生理表徵 症狀與徵兆 後遺症

台北市現行醫療照護體系 基層醫療 區域醫院/社區醫院 醫學中心/區域醫院 生命 末期 及 社區/居家 臨終 獨立生活 照護 機構長照 長期照護 急性醫療 慢性醫療 台北市長照 管理中心

長照十年之服務輸送方式 民眾 長照中心 長照服務機構 監控服務品質 監控服務品質 1. 初步篩選資格 申請服務 2. 至民眾家中進行訪視評估需求 3. 擬定適切之服照顧計畫 4. 核定服務補助額度 5. 視個案與家屬之意願，引進長期照顧服務 提供民眾 所需之服務 服務需求面：推估失能人口約32,000人 目前長照中心列管個案約17,000人，共計29名照管專員， 每一位列管個案數500人 個案來源：民眾求助40% 、社福單位轉介轉介40% 、醫療院所 轉介20% 監控服務品質 監控服務品質

台北市現行醫療照護體系 基層醫療 區域醫院/社區醫院 醫學中心/區域醫院 生命 末期 及 臨終 照護 社區/居家 獨立生活 機構長照 長期照護 急性醫療 慢性醫療 台北市長照 管理中心

以照護管理中心弭平照護縫隙 基層醫療 區域醫院/社區醫院 醫學中心/區域醫院 生命 末期 及 臨終 照護 社區/居家 獨立生活 機構長照 急性醫療 急性後期照護 中期照護 長期照護 台北市照護管理中心

無縫照護之服務輸送方式 個案管理 評估單位 (醫院或醫事團體) 服務提供單位 (醫院或醫事團體) 醫療機構 家庭/社區 養護機構 急性醫療 急性後期照護 中期照護 長期照護

~ 整合急性、急性後期、中繼期醫療與長期照護 ~ 無縫式的醫療照護 ~ 整合急性、急性後期、中繼期醫療與長期照護 ~ 急性醫療 長期照護 營養 健康管理 輔具 醫院 (出院準備) 過渡期 復健中心 回家 (在地老化) 降低失能 失能風險評估 決策輔助系統 居家服務 日間照顧 臨時住宿 照顧者訓練

中繼期照護之內容選項與模式 過渡期復健中心 (Transitional Rehabilitation Center) 失能監控 失能重建 教育訓練中心（醫護人員、照服員、家屬） 資源整合中心（衛政、社政、民政、交通） 合宜輔具中心 (展示、訓練、購買、租賃、維修) 健康管理中心、行動診間 日間照護(失智症團體家屋) 家屬暫住公寓(自助型) 居家服務(護理、復健)(失智?) 中繼住宅(復健公寓、職能學習公寓) 喘息照護（護理之家）

台北市跨院際急性後期照護體系 北榮 三總 國泰 萬芳 台大 馬偕 新光 長庚 聯醫 長照中心 轉介醫院 承接醫院 陽明 忠孝 仁愛 和平婦幼 中興 關渡 長照中心 轉介醫院 承接醫院

It’s all about…….

無縫照護之重要配套措施 以預防疾病再發生及減少失能為主軸之急性後期及中繼期照護：以無縫式的連續照護模式結合出院準備計劃及社區/居家照護，必要時轉銜長期照護服務。 長期照護保險 失智症照護 緩和醫療 在地老化與醫療機構外之自主健康管理

健康自主管理 自主管理是民眾在自我醫療照顧方面的積極參與 自主管理包含： 健康促進與風險降低 充分瞭解後的決策 遵照照護計畫 用藥管理 和照顧者合作以達到最適照顧 National Chronic Disease Strategy/National Health Priority Action Council www.nhpac.gov.au