骨与关节结核

概述 骨与关节结核（bone and joint tuberculosis）一度是非常多见的感染性疾病 骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80％。这是一种继发性结核病。原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已静止，甚至痊愈多年以后 在原发病灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立即发病。它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素，多可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状。如果机体的抵抗力加强，潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭 骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50％，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是负重大，活动多，易于发生创伤的部位

病理 骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。如果在早期阶段，结核病被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶就会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度地损害，称为全关节结核。全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生窦道或瘘管，此时关节已完全毁损

临床表现 起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者 病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤史 病变部位有疼痛，起初不甚严重，每于活动后加剧 浅表关节可以查出有肿胀和积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀

全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死性物质。因为缺乏红、热等急性炎症反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。窦道经久不愈，经窦道口流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质流出。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出、大便排除或尿出脓液 冷脓肿溃破后必然会有混和感染。引流不畅时会有高热 脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪 病理性脱位与病理性骨折不少见

病变静止后可有各种后遗症： 关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍 关节挛缩于非功能位最常见的畸形为屈曲挛缩与脊柱后凸畸形（驼背） 儿童骨骼破坏产生肢体长度不等

实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常

影象学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后有X线片改变。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。 MRI可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断价值。 超声波检查可以探查深部冷脓肿地位置和大小 关节腔镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值

治疗 （一）全身治疗 支持疗法 注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给予补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血，混合感染的急性期可给予抗生素治疗

抗结核药物疗法 常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星（丁胺卡那霉素）。经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。用药满2年后能否撤药？ 治愈的标准为： 全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 .X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 .3次血沉都正常 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。 符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查

（二）局部治疗 局部制动:有石膏固定和牵引两种 局部注射:局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会引起混合性感染和穿刺针孔处形成窦道

手术治疗 切开排脓 病灶清除： 病灶清除的指征： 禁忌症 但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性 骨与关节结核有明显的死骨积大脓肿形成 窦道经久不愈者 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者 脊柱结核有脊髓受压表现者 禁忌症 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期 有混合性感染，体温高中毒症状明显者 病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者 但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性

其他手术治疗 关节融合术：用于关节不稳定者 截骨术：用于矫正畸形 关节成形术：用于改善关节功能

脊柱结核 脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以骨松质为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，骶尾结核更为罕见。以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降

病理 中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体 中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体 边缘型椎体结核 多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及邻近椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄

椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现 椎旁脓肿 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病变部位出现脓肿成为髂窩脓肿、腰三角脓肿、腹股沟深部脓肿

临床表现 起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童有夜啼。疼痛是最先出现的症状，常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后症状加重；病程长者夜间也会疼痛。 颈椎结核除了颈部有疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。疼痛明显时病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短姿势十分典型。有咽后壁脓肿者防碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部包块 胸椎结核有背部痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后突十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊 腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 影象学检查 X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽 边缘型的骨质破坏集中在椎体的上、下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后突不重 寒性脓肿表现： 在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移 胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称。 在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起

CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值 MRI具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性

鉴别诊断 强直性脊柱炎 本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现足资鉴别 化脓性脊柱炎 发病急，有高热和明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别 腰椎间盘突出 无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核 脊柱肿瘤 多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影 嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状 退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状

治疗 全身治疗：局部固定用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏围裙带一腿（下腰椎结核），固定期为3个月，固定期应多卧床休息。全身情况不好不能耐受石膏固定的，可以睡特制的石膏床3个月 手术治疗有3种类型 切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现了继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可切开排脓挽救生命 病灶清除术：有前路和后路手术两种。清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨 矫形手术：纠正脊柱后凸畸形

髋关节结核 儿童多见，单侧性的居多 病理 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿

临床表现 有结核全身临床表现症状。儿童患者常诉髋部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见

检查试验 “4”字试验：本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性

托马斯（Thomas）征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形。病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少

治疗 全身治疗和局部治疗同样重要 抗结核药物治疗一般维持2年以上 屈曲畸形者应作皮肤牵引，畸形矫正后上髋人形石膏3个月 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物 如髋关节内积液较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。一般手术中的发现远重于x线表现即临床估计，可同时作骨性病灶彻底刮除 寒性脓肿形成时宜作彻底病灶清除术。术后髋人形石膏固定3周，然后进行功能锻炼

有慢性窦道形成者亦需手术，术后还需加用抗生素。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合术 部分病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，此类病例适宜做髋关节融合术，亦可在抗结核药物的控制下作全髋关节置换术。关节置换术后会诱发结核病灶活动，成功率大约在80%左右 髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术