意 识 障 碍 天津市急救中心 郭胜利

本次课内容 一 病例1 二 病例2 三 思路重现 四 知识梳理

病例1 主诉：被车撞倒后头疼半小时。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？ WHAT?WHAT?WHAT?

可能性—— 可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。 可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。 可能进行颈托固定。 可能会使用夹板固定。 可能会进行抗休克治疗。 可能需要使用铲式担架。

到现场要如何做？ 问 同时进行 查 同时进行 问 查

问题的要点： 事发时情景。 时间。 自觉症状。 配合查体询问。

问来的信息 步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。 大约有20分钟了。报了110和120。 似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。 自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。 无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。

检查步骤及要点 一般情况： 青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。 自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。 头颅四肢未见出血，环境未见血迹。 皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。

初步查体 双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。 双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。 头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。 颈部无压痛，活动可。 胸、腹部无压痛、叩击痛。 骨盆无压痛、叩击痛。 脊柱无压痛、叩击痛。 四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。 脉搏有力，约90次/分。

初步判断伤情——选择措施 伤情： 头颅。 双上肢。 须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。 措施： 立即转送，途中进一步检查治疗。 转送方式： 普通担架。

进一步问 刚才发生了什么？——不知道。 被撞倒了哪里？——不知道。 怎么不舒服？——头疼。 恶心吗？——不。 心慌吗？——不慌。 肚子疼吗？——不疼。 还有哪不舒服？——不知道。 原来有什么病吗？有过敏的药吗？——没有。

进一步判断伤情 神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。 左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。 耳、鼻无血迹及脑脊液。 双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。 心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。 腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。 四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。 颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉对称。 血压：120/87mmHg。 心电图：正常。

诊 断 颅脑外伤：颅内出血？ 左前臂、右肩部软组织损伤。 严 密 观 察 血压、心率、神志变化。 治 疗 诊 断 颅脑外伤：颅内出血？ 左前臂、右肩部软组织损伤。 严 密 观 察 血压、心率、神志变化。 治 疗 开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）

CT检查结果（口头回报）： 右颞部颅骨骨折。 硬膜下血肿。 颅脑钝挫伤。 ——建议立即住院，准备手术治疗。

此病例对我们的提示 轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。 体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。 意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。

病例2 WHAT?WHAT?WHAT? 命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院 C座14楼28床，昏迷，转院。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？ WHAT?WHAT?WHAT?

可能性—— 患者病危，家属希望转院来尽心尽力。 患者病情变化，家属自行联系医院转院治疗。 患者病情虽有变化，但较平稳，因涉及其他专科情况，家属自行联系其他医院转院治疗。

要特别注意的地方 询问病情： ——患者呼吸情况如何？ ——能否平卧？ 带氧气袋。 随身携带心电图机。 目的是什么？ 1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。 2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。 3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。 4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。 1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。 2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。 3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。 4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。

到现场要如何做？ 问 同时进行 查 同时进行 问 查 呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器，甚至呼吸机。

问题的要点（医生、患者家属） 原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。 现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，关键化验指标或呼吸机参数）。 治疗用药，特别是关键药。 查体（有重点、有目的性检查）。

问来的信息 肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断抽搐，尿失禁。发病前一切正常。 立即查头颅CT，未发现问题，怀疑“脑梗塞”，建议立即转院（环湖）。 昏迷，呼吸24次/分，间断有暂停现象，痰少；心率124次/分；血压208/116mmHg；血氧饱和度97%。 双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿40mg入壶，立即静点甘露醇（已经输了半瓶）。

检查步骤及要点 一般情况： 30度半卧位，呼吸急促，舌后坠，大汗，面唇不紫绀。 神经科查体： 神志不清，颈软，压眶反射消失，双瞳孔直径3：3mm，等大等圆，对光反射消失。左侧肢体肌张力（+++），右侧肢体软瘫，双侧巴氏征（+）。 其他主要项目查体： 双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及水泡音。心率齐，心率120余次/分。

病情判断——选择措施 病情诊断： 意识障碍原因待查。脑梗塞？ 肺癌（化疗中）。 措施： 立即交代病请即转运风险。家属知情认可。 立即转送，途中监护生命体征及治疗。 转送方式： 普通吸氧，普通担架。

途中注意点 保持呼吸道畅通，必要时安装口咽通气道。 注意预防呕吐，准备好吸引器。 注意监护心率、血压、血氧饱和度，必要时对症处理。 注意甘露醇输液速度（快速静点）。

医院诊治情况 环湖医院急诊诊断 1. 意识障碍原因待查： 脑梗塞？ 脑栓塞？ 2. 肺癌。 ——立即查头颅磁共振。 建议住院对症治疗。

此病例对我们的提示 存在定位体征往往提示存在颅内病变。 颅内病变的性质要有客观检查结果来支持。 治疗首先要选择中性用药。 时刻注意维持生命体征。

诊查思路 了解意识障碍的程度及内容。 了解可能的诱因。 针对神经系统的检查。 有目的的针对其他系统的检查。 选择关键治疗及措施。 随时注意病情的演变。

相关知识 概念。 病因。 机制。 临床表现。 诊断要点。

概 念 意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。 包括觉醒状态和正常的意识内容。 本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。 概 念 意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。 包括觉醒状态和正常的意识内容。 本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。 取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。 因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，称为意识障碍（disturbance of consciousness）。

病因（一）颅脑疾病 脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。 颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。 颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。

病因（二）全身性疾病 循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。 呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。 代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。 急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。 理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。 传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。

发生机制 人的意识包括： 意识开关系统 及意识内容。

意识开关系统 包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。 其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。 功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。 脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。

意识内容 意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。 中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。

临床表现（一）意识水平下降 嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。 昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。 昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。

临床表现（二）意识内容改变 意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。 谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。

临床表现（三）特殊类型意识障碍 去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。 持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。

诊断要点

诊断要点 询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。 体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。 辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。

鉴别诊断

鉴别诊断（一） 呼吸异常： 发热：· 严重呼吸困难见于急性气道阻塞； 呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒； 呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 发热：· 先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑； 先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。

鉴别诊断（二） 瞳孔异常： 高血压： 脑膜刺激征： 瞳孔散大见于急性乙醇中毒； 瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物； 双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。 高血压： 见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。 脑膜刺激征： 见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。

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