急性心肌梗死的治疗 南华大学附二院 曾高峰

AMI治疗的历史演变 CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察 CCU时代： 心电监护、除颤、血流动 力学监测 再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA 死亡率变化：30%------15%------6.5

AMI的现代治疗措施 再灌注心肌：争分抢秒 镇静止痛： 最大程度 保护心肌： 联合用药 各种并发症：积极处理

AMI的心肌再灌注治疗 溶栓 PTCA 联合治疗（溶栓+PTCA） CABG 抗凝和抗血少板

AMI的溶栓治疗 适应症：胸痛≧ 30分钟 含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST抬高 起病时间小于12小时 年龄小于75岁

溶栓治疗绝对禁忌症 既往有出血性卒中 1年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外） 可疑性主动脉夹层

溶栓治疗相对禁忌症 入院时高血压严重未控制（180/110） 严重慢性高血压病史 目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3） 已存在出血倾向 近期创伤 头部外伤

溶栓治疗相对禁忌症 近期（<3W)内外科大手术 近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺 链激酶过敏 妊娠 活动性消化性溃疡

常用溶栓药物及剂量 ＳＫ：150万U/0.5~1小时 ＵＫ：同上 t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h) 　　　　　中国方案：半量（50mg) 用法：8mg 静推 42mg/90分钟静滴

溶栓剂性能疗效比较 SK tPA 剂量 150万U 50~100mg 半衰期 20分钟 6分钟 抗原性 有 无 过敏性 有 无 半衰期 20分钟 6分钟 抗原性 有 无 过敏性 有 无 颅内出血 0.3% 0.6% 90min再通率 40% 79% 每100人挽救生命 2.5人 3.5人 每例费用 (美元) 290 2200

溶栓后冠脉再通指征 直接指征：冠脉造影 间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常

TIMI分级（直接指征） 0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢

冠脉再通的间接指征 胸痛症状：2~4小时内基本消失 ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降>50% 酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常： 2~4小时内出现

溶栓并发症及其处理 轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕 血------一般不需处理 重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克------停药、 输新鲜血或成份血 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆

颅内出血的易发因素 年龄大于65岁 体重小于70Kg或体重指数过低 就诊时血压过高 应用较大剂量的tPA

溶栓治疗的局限性 开通率极限为75~80% 静脉给药至血管开通有时达45分钟以上 再灌注的间接判断指标缺乏特异性 严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测 对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%) 适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用 “早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升 缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测

AMI的PTCA治疗 分类: 直接------补救 急诊------择期 单一------联合疗法

联合疗法再灌注心肌 方法: 符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mg 尽快行冠状动脉造影术判断血管开通 血管未完全开通------PTCA 血管已开通（TIMI3级）------50mg rt-PA继续静滴

联合治疗的优点 有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂 量溶栓剂也能早期开通血管 PTCA手术成功率并不下降，不良事件也 不上升

冠脉搭桥术（CABG） 适应症：多支病变 左主干病变 PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳定 合并存在室间隔破裂/乳头肌功 能不全致二漏 注意：CABG永远不能作为AMI常规方法 只是作为保护受损心肌的可能措施

AMI的抗凝治疗 未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴 一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益 使用t-PA溶栓治疗时应常规加用肝素 可用低分子肝素代替普通肝素

AMI的抗血少板治疗 肠溶阿斯匹林： 波立维 塞氯吡啶 GPIIb/IIIa受体拮抗剂：依昔单抗 依替非巴肽 替罗非班

AMI最大程度镇静止痛 吗啡：首选，3mg静推 硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服 β 受体阻滞剂：无禁忌症时应尽早应用 吸氧

联合用药保护心肌 β 受体阻滞剂 ACEI 硝酸酯类

AMIβ受体阻滞剂应用 益处：使总死亡率、心性猝死率、再梗 发生率下降 长期生存率上升 应用原则：尽早 从小剂量开始遂渐加量，至 最大耐受量长期维持 举例：美托洛尔

积极处理各种并发症 并发症分类：心力衰竭 心源性休克 心律失常 其它

AMI心衰Killip分级 I级：无罗音、第三心音 II级：有罗音但小于50%肺野 III级：肺水肿（50%以上的肺野罗音） IV级：心源性休克

血流动力学分型 (Forrester) 根据临床状态和血流动力学状态分四型 分型 临床状态 血流动力学状态 肺瘀血 外周低灌 CI PCWP 分型 临床状态 血流动力学状态 肺瘀血 外周低灌 CI PCWP I - - >2.2 <2.4 II + - >2.2 > 2.4 III - + < 2.2 < 2.4 IV + + < 2.2 > 2.4

各型心衰的处理原则 I型：一般处理 II型：硝酸甘油静滴，无效时加用多巴酚 丁胺20mg，必要时辅以利尿剂 右室心梗型快速补液1000ml,如血 压仍低，多巴胺及多巴酚丁胺， 监测下继续补液，慎利尿及硝甘，伴左 心功能下降，选用硝普钠

各型心衰的处理原则 III型： 迷走张力过高型，常见于下壁心 梗 ，阿托品0.5~1mg静推。多巴 胺 及补液升压。必要时临时起博。 IV型：硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺 硝普钠+多巴胺和间羟胺 维持水电酸碱平衡 维持血氧饱和度在85%~90%以上

各型心衰的处理原则 IV型：防止心律失常 IABP下急诊PTCA、CABG或外科 修补

心律失常的处理 窦性心动过缓：阿托品，起博器 窦性心动过速： β- 受体阻滞剂 房室传导阻滞：阿托品，起博器 房颤/房朴：西地兰、地高辛、 β- 受体 阻滞剂、异博定、恬尔心、 胺碘酮、肝素；电复律

心律失常的处理 PSVT：腺苷、异博定；电复律；快速心 房刺激 室早：钾、镁、 β- 受体阻滞剂 加速性室性自主心律：阿托品 室速：电复律；利多卡因、胺碘酮