神经母细胞瘤

神经母细胞瘤（neuroblastoma)是外胚叶神经上皮一部分神经嵴细胞（neural crest cell)在分化成肾上腺髓质和交感神经节细胞过程中发生的肿瘤，通常由不成熟相对未分化的神经元祖细胞组成。根据肿瘤细胞分化程度，组织学可分为神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤及神经节细胞瘤，前两者属恶性肿瘤，后者属良性肿瘤。神经节母细胞瘤（ganglioneuroblas-toma)可视为神经母细胞瘤与神经节细胞瘤（ganglioneuroma )的中间型。 是起源于胚胎嵴的交感神经原细胞的恶性肿瘤，可发生在交感神经系统的任何部位，多见于婴幼儿。此肿瘤最常见于腹膜后，其次为胸腔、盆腔、颈部、颅内等部位。(交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位 ) 原发于颅内者极罕见，多发于儿童，成人约15%，男女比例为5:1。肿瘤几乎全部位于幕上，各脑叶分布比例与脑叶容积里正相关。

临床表现 神经母细胞瘤一般发生于儿童，5岁以下多见，不满1岁和3 ~4岁为两个发病高峰，少数病例发生于成人，无性别差异。肿瘤发生于肾上腺髓质和腹膜 后、骨盆及纵隔等处交感神经节，肾上腺髓质多见，少数发生于周围神经。 因肿瘤体积和原发部位不同有不同表现，肿瘤小可无症状，随肿瘤逐渐增大出现症状，常以发热、食欲不振、体重减轻和呕吐等首发。发生于颈交感神经节可引起Horner征，发生于胸部引起咳嗽，发生于腹部引起腹痛、腹部隆起，发生于盆腔引起膀胱、直肠刺激症状。肿瘤可发生远隔转移，肝转移引起肝区疼痛，骨转移引起转移处疼痛和功能障碍。原发肿瘤触诊较硬，表面不光滑，无移动性，境界不清。 婴儿先天性肿瘤出生时胎儿呈水肿样，贫血、黄疸等，发生转移时可触及皮下结节和肝脏明显肿大、腹部胀满、呼吸困难。尿儿茶酚胺及代谢产物VMA、HVA排泄增加。

颅内神经母细胞瘤表现： 肿瘤生长迅速，呈恶性临床经过，从症状初发到就诊时间短。较常见症状是痫性发作、局灶性脑功能缺失及颅内压升高等。肿瘤的CNS播散多见， 亦可见颅外转移。 CT检査可见低密度，等密度或高密度肿块，常见瘤周水肿及瘤内不规则钙化，有增强效应。MRI检査可见大脑半球肿块T1WI低信号、T2WI高信号， 边界清楚，有时可发现脊髄转移。脑脊液可检出肿瘤分泌的儿茶酚胺，细胞学检查可提示脊髄转移。

1.实验室检查 70%～90%的患者尿儿茶酚胺及代谢产物增高，测定患者24小时尿香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）不仅对诊断，而且对判断疗效及复发均有帮助。VMA/HVA比值≥1.5，提示患者预后较好。亦有人测定患者尿中胱硫醚和血浆CEA，两者水平增高说明预后差，对诊断无特异性。Ham等1981年发现血清铁蛋白水平与肿瘤预后有密切关系，测定血清铁蛋白水平增高者几乎多有骨转移，血清铁蛋白水平正常者预后较好。测定神经元特异性烯醇酸（NSE）水平对诊断和预后的判定有重要临床意义，一般成神经细胞瘤患者血清NSE水平增高，切除肿瘤后水平下降，复发后NSE水平再次升高。

2.影像学检查 影像学检查的目的是确定原发肿瘤的部位、肿瘤与周围脏器及大血管的关系和是否有远处转移，有助于肿瘤的分期，指导手术治疗。 X线 腹部平片50%~60%的患者可见肿块阴影内有散在的呈斑点状钙化灶。有骨转移的病灶，其X线片上呈现溶骨性变化，且骨膜下有新骨形成。如果肿瘤起源于肾上腺，静脉肾盂造影片上可见患侧肾脏被推向外下侧，肾集合系统无破坏，肾功能多数正常。如果肿瘤起源于脊椎旁交感神经链，同侧输尿管向侧方移位，甚至压迫，使患侧肾积水，功能受影响。 B超检查 可了解肿瘤大小和范围。一般成神经细胞瘤的B超特点是圆形或椭圆形，体积大，内部回声不均，有囊实性成分。彩超可示肿瘤血运丰富。发现散在的强回声提示肿瘤有钙化。通过彩超亦可了解肿瘤与大血管之间的关系。

CT检查 对肿瘤定位和了解与周围结构的关系极为重要，同时可发现淋巴结转移灶和远处转移灶，定期检查对评价术后疗效亦有帮助。 MRI检查 并非作为常规。如肿瘤与周围血管关系密切，肾上腺区肿瘤与肝脏和肾脏在CT片上关系不清时，MRI可从冠状位片上对进一步明确上述关系有较大的帮助。 下腔静脉造影检查 如肿瘤体积大，呈浸润表现，与大血管关系密切，尤其下腔静脉有梗阻征象，MRI检查不能满意明确它们之间的关系，或为了手术需进一步了解下腔静脉梗阻的程度，是否建立了侧支循环，这时行下腔静脉造影对指导临床有重要意义。 放射性核素骨扫描 可比普通X线片提早6个月发现骨转移灶。骨扫描常用99mTc，可发现不规则的溶骨性缺损和骨膜反应。 3.骨髓穿刺检查 约50%的成神经细胞瘤的患者骨髓受侵犯，故骨髓穿刺检查常可明确诊断。凡怀疑患成神经细胞瘤的患儿术前均应作骨髓穿刺活检。应注意骨髓腔有肿瘤侵犯，不一定伴有X线可见的骨转移灶。

病例：7岁,男孩

左肾内前方、胰后间隙区见一较大不规则软组织肿块影，其内见散在弧形、斑块状钙化灶，肿块与周围结构分界不清，增强扫描见肿块呈轻中度不均匀强化，左肾静脉被包埋、受侵，腹膜后血管旁见多个肿大淋巴结影，未见腹水征。 分析：1、肿块位于腹膜后区；2、肿块较大、不规则、内见钙化；3、肿块周围结构及血管受侵；4、后腹膜有肿大淋巴结；5、患者年龄偏小。 故第一影像应考虑恶性可能性大，再结合腹膜后区常见恶性肿瘤及患者为小儿，CT拟诊应该首先考虑神经母细胞瘤，其次考虑淋巴瘤，但淋巴瘤若不经治疗是很少出现钙化灶的。

病例2

病    史：女 2.5岁，发现腹腔占位一天。 影像变现：左侧肾上腺区可见一巨大混脏密度肿块，形态不规则，边界尚清晰，病变与肾上极分界不清晰。增强肿块呈不均匀强化，内可见杂乱血管强化影。增强肾脏上极皮质似有缺损，肾脏及周围脏器受压，腹膜后可见肿大淋巴结。 诊断意见：考虑：1.肾上腺成神经细胞瘤；2. 肾母细胞瘤； 鉴别诊断：1.神经母细胞瘤：常在肾上腺，肿块不规则，钙化多见。           2.肾细胞癌：儿童少见，成年人多见，肿块比较小，常有血尿表现。           3.肾母细胞瘤：为肾内肿瘤，边界常清晰，肿瘤很少越过中线。