产妇体位

主 要 内 容 1、孕期体位 2、第一产程体位/早破膜体位 3、分娩体位 4、体位与枕后位 6、体位与肩难产

引入: 体位与仰卧位低血压综合症 当孕妇侧卧时,子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少,心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善。心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%

孕妇： “海式”法解除气道阻塞 中 国 红 十 字 会 总 会 训 练 中 心 对已经昏迷或者心脏骤停的孕妇，排除气道异物的 方法是将孕妇至于27°-30°左倾斜位心肺复苏。 胸外按心脏压在胸骨中段略上方，根据妊娠子宫产 生的横隔和腹腔脏器上移 情况做出调整。 --2005年AHA&ECC心肺复苏指南翻译版127页 中 国 红 十 字 会 总 会 训 练 中 心 妊娠期》20周时，妊娠子宫对下腔静脉和主动脉会产生压迫作用，阻止静脉回流和心脏输出。子宫压迫阻止静脉回流和心输出量下降现象，限制了心脏骤停复苏时胸外按压的有效性。通过将孕妇置于向左转动15-30度的体位，或将子宫推向一边，解除妊娠子宫对下腔静脉和主动脉的压迫作用。可通过手动方法或将卷着的毯子在其右臀和到达右腰部。指南127页胸外压在胸骨中段略上方，根据妊娠子宫产生的横膈和腹腔脏器上移情况做出调整

-2010年AHA心肺复苏及心血管急症救治指南翻译版160页 孕妇： “海式”法解除气道阻塞 在进行胸外心脏按压及改善CPR的质量期间，首选用手向左推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔动静脉的压迫。这被认为是合理的。 -2010年AHA心肺复苏及心血管急症救治指南翻译版160页 中 国 红 十 字 会 总 会 训 练 中 心

---2010年AHA心肺复苏及心血管急症救治指南翻译版161页 中 国 红 十 字 会 总 会 训 练 中 心 为什么要将其转向左侧30度 妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而心脏每搏输出量会减少。非心源性心脏骤停产妇采取左侧倾斜可改善病人的血流动力学。 ---2010年AHA心肺复苏及心血管急症救治指南翻译版161页 妊娠时，子宫右旋，因此要将其转为左侧，以免影响母婴血液循环。 中 国 红 十 字 会 总 会 训 练 中 心 妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而心脏每搏输出量及心输出量会减少。非心源性骤停产妇采取左侧倾斜可改善病人的血流动力学。 ---2010年AHA心肺复苏及心血管急症救治指南翻译版161页

体位与分娩 分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多

1、孕期体位 自由体位 左侧卧位 右侧卧位 俯卧位： 减轻腰痛，腿疼----缺钙还是缺血 我一睡下是左侧的，醒来就是仰着的！

2、第一产程体位 自由体位活动 休息：侧卧（睡，忍痛）

早破膜：要平卧臀高位吗？

宫缩中仍要保持臀高位！

直立体位----流出的羊水量少！

3、第二产程体位：Best Practices:鼓励活动,直立体位 Allow freedom in position and movement throughout labor and childbirth Encourage any non-supine position: Side lying Squatting Hands and knees Semi-sitting Sitting

3、第二产程体位：Best Practices:鼓励活动,直立体位 an upright (vertical) position or alateral tilt during the second stage of labour show greater advantages than a dorsal position. The upright position gives less discomfort and difficulty in bearing down, less labour pain, less perineal/vaginal trauma and wound infections. a shorter duration of the second stage was observed in the upright position. fewer Apgar scores below 7 in the upright position.

Harmful Routines supine position for delviery Sustained, directed bearing down efforts during the second stage of labor 第二产程持续的, 直接的屏气用力 (Eason et al 2000) 平卧位和指导下的用力，原来这么多年我们都作错了！

新生儿窒息复苏流程 分娩体位与窒息 摘自：湘雅医院新生儿科 王庆红 中 国 《儿科学》教材：5%～10% 2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%） 外 国 冰岛：1997～2001年 0.94% 英国：2005年 0.09% 新生儿窒息复苏流程 摘自：湘雅医院新生儿科 王庆红

体位管理---窒息皆人患 1、体位管理:自由体位待产, 非平卧位分娩； 2、自主的用力 平卧+指导下的用长力+缩宫素=窒息

从平卧位到非平卧位（直立体位接产）中国助产伟大的变革 倡导： 非平卧位待产晚上产床（在产床上坐， 而不是躺） 晚用力（胎头拔露，自发的用力） 深圳宝安郭肖兰俯卧位分娩经验

第二产程接产技术推荐 1、废止平卧位，和指导下的用长力 2、晚用力，晚上产床，（双腿放产床而不是支架）--侧卧 3、宫缩间歇期慢慢娩出头， 4、出头后等待至少一次宫缩（1-2分钟）自然娩肩 5、逐步过渡到侧卧，俯卧接产， 6、限制阴检次数，限制侧切，禁止牵拉伸展阴道会阴 7、禁止任何形式、时间的加腹压

4、枕后位体位----活动才是硬道理 varies 胎体同侧侧卧 对侧 先同侧，再对侧 spin baby---母子的对话

珈瑜垫在处理难产中的作用 2011-10-13 千百度 下午 17:36:13张老师你好 我在值班,现在有一个产妇持续枕后位,宫口开大6cm 怎么办? (来自手机QQ: http://mobile.qq.com/v/ ) 宏玉顺产教授 下午 18:39:21坐起来, 趴床上, 俯卧位, 下产床, 趴地上也行, 趴病床上, 宏玉顺产教授 下午 18:39:55吃晚饭了吗, 宏玉顺产教授 下午 20:19:57生了没有啊, 怎么样了, 千百度 下午 21:16:34谢谢老师，生了，顺产的，枕前位了 宏玉顺产教授 下午 21:18:58下来走了吗, 还是在床上坐的, 千百度 下午 21:19:20跪在垫子上 宏玉顺产教授 下午 21:20:03跪 了多长时间啊, 又重新上床的, 千百度 下午 21:20:52一个多小时，要用力的时候上去的 宏玉顺产教授 下午 21:22:40挺快的, 你在哪个医院了, 你们医院不错啊 有垫子 千百度 下午 21:23:49我在的是县级中医医院，我把产床上的垫子拿下来的

5、体位与肩难产 频发的新生儿锁骨骨折-----------在正常产中而不是难产中

循证依据

臂从神经损伤 Brachial plexus stretch is greatest when the head is deviated laterally to the side (ie, ear to shoulder). 头侧向时牵引增加危险 2. Brachial plexus is least affected when the head is extended directly from the trunk. 3. Head rotation produces an intermediate amount of brachial plexus stretch. 4. Brachial plexus injury is more easily produced when head motion applied more rapidly rather than slowly.18 动作过快更容易产生损伤 ALLEN, ROBERT H. PhD On the Mechanical Aspects of Shoulder Dystocia and Birth Injury.clinical obstetrics and gynecology. Volume 50(3), September 2007, pp 607-623

胎头娩出后， 肩要内旋转！这需要时间！ Unlike the head, the shoulders deliver predominantly by rotational screwlike movement through the “threads” of the pelvic bony landmarks described above. This process takes some time, which if curtailed—as in an instrumented, precipitous delivery or even with application of traction upon emergence of the head—may not allow enough time for the shoulders to rotate to the optimal oblique dimension and shoulder dystocia ensues.

等待至少一次宫缩原则预防肩难产！ In this circumstance, simply awaiting the next contraction and its associated spontaneous restitution may be adequate to reestablish normal alignment and resolve the shoulder dystocia, if it occurs at all. Indeed, waiting for a contraction after the head in all vaginal deliveries has been shown to markedly reduce shoulder dystocia incidence, as well be clinically beneficial for the fetus.25–29 27. Hart G. Waiting for shoulders. Midwifery Today. 1997:32–34.

HELPERR 并不一定要按口诀次序来一一进行！ HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。 没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项 并不一定要按口诀次序来一一进行！ 目的在于--------松脱嵌顿的肩膀-------不是牵拉

俯卧位可作为首选---------R = Roll the Patient 也可在其它体位没有成功，在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作

P=Pressure 耻骨上加压---危险的动作 建议:由经过培训的上级医生执行! 是向侧方加压,让胎肩旋转, 不是直接向下压! 方向很重要,否则可能加重产伤!

效 果

来自助产士的经验：等待下一次宫缩娩肩预防产伤 去年三个9J多的：一个臂从神经损伤，一个锁骨骨折 今年三个：9.3, 8.7,9.1 三个均无产伤 （最后一个拉的太快，松开保护会阴，三度）

小结 第一产程和第二产程都应鼓励产妇活动，取舒适的自由体位，鼓励直立体位，休息时侧卧位 头位足月已衔接的早破膜，保持自由直立体位是安全可行的，有利于产程进展，并有更少的羊水流出 自由体位有利于枕后位（横位）转位顺产 处理肩难产时，首先要耐心等待下一次宫缩，俯卧位可作为首选处理体位（特别对于一人处理时）