Intentional Replantation─ Case Report 蓄意再植─ 病例報告 Intentional Replantation─ Case Report 王鈺婷(Wang YT) ,龔郁穎(Kung YY) ,邱曉文(Chiu HW) 財團法人彰化基督教醫院牙髓病科 Division of Endodontics, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan, ROC. 前言： 不當根管充填-過度充填可能導致根尖外異物反應、刺激根尖組織或是根尖外持續感染而對根管治療的預後產生負面影響。文獻報告指出:根管過度充填穿入上顎竇，可能造成後續鼻竇感染以及持續的臨床症狀。臨床上對於此類案例，多以根尖手術或蓄意再植方式處理。 病例： 此病例為51歲女性，其右上第一及第二大臼齒曾於診所做過根管治療，患者主述該區域有持續性的咬痛感。臨床上敲診兩顆大臼齒皆有明顯疼痛，牙周探測正常。在X光片根尖片中(圖一)，根尖有8至10毫米的過度充填，且已穿透該區的上顎竇底部。而在環口全景X光片下(圖二)，上顎竇空腔顯示澄清的影像，臨床尚未有上顎竇感染的症狀。牙根位置不易施行翻瓣手術，因此先後對兩顆大臼齒進行蓄意再植手術(圖三至圖七)。手術過程中，過度充填的馬來膠針從上顎竇底部完整地抽回，第二大臼齒齒槽骨底部有口竇相通(圖五)，根尖切除後，以超音波器械清潔，並以ProRoot® MTA 進行逆充填，術後以鋼線固定。追蹤持續一年(圖八、九)，患者症狀明顯改善，恢復咀嚼功能。牙齒敲音正常，臨床亦無上顎竇感染或發炎的症狀。 圖六: Second molar during surgery 圖七: First molar during surgery 圖五:Oroantral communication in second molar 圖一: Initial 100/06/11 圖三: Second molar immediate after surgery 100/10/12 圖四: First molar immediate after surgery 101/03/26 圖八: Follow up 101/06/11 圖九: Follow up 101/11/16 100/06/01 左,圖二: Panoramic 討論： 蓄意再植適應症與禁忌(Indications and Contraindications) 適應症包含在根尖手術所無法到達，或受解剖構造限制的位置，例如：下顎大臼齒或小臼齒根尖鄰近下顎管(mandibular canal) 或頦孔(mental foramen)，或是過度厚的皮質骨限制根尖手術的執行。另外在根尖外有異物鄰近一些重要構造、懷疑有任何根部損壞(如：裂痕、垂直斷裂…等)，而一般探勘性手術不足以檢視這些破壞時，都可以考慮執行蓄意再植手術。而有中度到嚴重的牙周疾病、過度開展或彎曲的牙根都不建議執行蓄意再植(1)。 根管過度充填併發症(Complications of Endodontic Overfilling) 在組織學觀察下，過度充填的馬來膠針周圍確實有發炎細胞球的聚集，顯示了異物反應，但臨床上不一定會有症狀或根尖骨頭破壞的表現，在適當的根管治療步驟下，76%的過度充填病例可以無症狀地癒合(2)。過度充填的馬來膠針在電子顯微鏡觀察下，有細菌生物膜(biofilm)的貼附，生物膜裡的細菌更能抵禦免疫細胞的攻擊，造成持續性的根尖感染、發炎(3)。一項病例對照研究顯示，在慢性上顎竇炎的患者裡，有36.3%的患者在同側鄰近上顎竇的牙齒(包含犬齒、小臼齒及第一、第二大臼齒)曾經接受過根管治療。持續的根尖發炎或是過度充填的材料，都可能與上顎竇真菌感染及慢性發炎有極大關聯(4)。部分文獻認為，含有鋅(Zinc)的根管充填材料一旦進入上顎竇，會促使造成上顎竇感染的真菌生長，而且同時會影響鼻竇黏膜的正常抵禦功能(4)。 牙根鄰近上顎竇(Root Proximity to Maxillary Sinus) 據統計40%上顎第一、第二大臼齒牙根與上顎竇底部緊鄰，顎側牙根相較頰側更為靠近上顎竇底部。這樣的相對關係，在手術過程中，可能會遇到口竇相通(oroantral communication)的情形，但只要相通點小於5毫米，且在24~48小時內將傷口縫合，便可降低後續感染或瘻管的形成(5)。因此，不同於拔牙造成的口竇相通，在此案例，蓄意再植的牙齒根尖已經過清創處理，且牙齒重新植回後，便可阻隔口竇之間的相通。 成功率或存活率(Success Rate or Survival Rate) 就上顎後牙根尖手術作統計，成功率大約在88%~91.2%之間(6)。根尖手術搭配蓄意再植的案例尚需考慮以下因素：牙齒拔出的難易度、拔出牙齒時對於牙周附著、牙骨質的破壞以及牙齒離開齒槽骨的時間。牙根在拔出時也可能斷裂，因此蓄意再植手術成功率相對較低。拔除牙齒時對於牙周附著以及牙骨質的破壞，會造成發炎性或置換性吸收，拔牙鉗所造成的傷害也會導齒頸部外吸收，因此拔牙時須小心將牙齒拉出齒槽骨，切勿施予擠壓力量。文獻指出牙齒在口外時間越久，術後牙根吸收的機率隨之提高，因而建議離開齒槽骨的時間不要超過30分鐘(1)。目前較少有討論蓄意再植的成功率或存活率的文獻。有一篇樣本數較小、針對下顎臼齒蓄意再植的統計，成功率為72% (7) 。   結論： 原評估此案例之預後不佳，而建議直接拔除，但患者合作度高且願意嘗試。因其齒位不易施行翻瓣手術，而以蓄意再植配合根尖手術。至目前術後追蹤，患者牙齒恢復功能，且無臨床症狀，預後良好。 參考資料： 1. James A. Dryden and Donald E. Arens. Intentional replantation: a viable alternative for selected cases. Dent Clin North Am. 1994 Apr;38(2):325-53. 2. Noiri Y et al. Participation of bacterial biofilm in refractory and chronic periapcial periodontitis. J Endod 2002;28:679-83. 3. Louis M. Lin, Paul A. Rosenberg and Jarshen Lin. Do procedural errors cause endodontic treatment failure? J Am Dent Assoc. 2005 Feb;136(2):187-93. 4. Park GY et al. Endodontic treatment: a significant risk factor for the development of maxillary fungal ball. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Sep;3(3) :136-40. 5. Visscher SH et al. Closure of oroantral communications: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2010 Jun;68(6):1384-91. 6. García B et al. Periapical surgery of maxillary posterior teeth.: a  review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2006 Mar 1;11(2):E146-50. 7. Raghoebar GM, Vissink A. Result of intentional replantation of molars. J Oral Maxillofac Surg 1999 Mar;57(3):240-4.