学习情境四 牙周治疗 1

子项目3 牙周病的检查与病历书写

项目目标 知识要求 掌握牙周病史采集掌握牙周病的病历书写要求 了解牙周病的实验室检查 技能要求 灵活运用一般检查方法 初步熟悉合检查方法及步骤 能够书写牙周病的病历

项目目标 素质要求 临床逻辑思维能力 具有认真严谨的工作态度 自学能力

牙周病的检查和诊断

一、病史采集 病史采集包括： 系统病史 口腔病史 牙周病史 牙周病的诊断应考虑下列问题： 牙周病变的部位和严重程度？ 什么是导致菌斑聚集的因素？ 牙周的病变能由局部因素来解释？ 是否揭示有全身性因素参与？ 有合创伤的证据吗？ 咬合关系能解释存在的合创伤吗？ 这就需要对病史的全面了解和对病变的系统检查。 病史采集包括： 系统病史 口腔病史 牙周病史

1.系统病史 第一次见面应对病人的精神状态、性格特征、就医态度等有一个初步的了解； 系统病史的了解可以在以下几方面帮助医生： 是否是系统疾病的口腔表现； 系统疾病是否影响牙周组织对局部刺激的反应； 是否存在牙周治疗或用药时需要特别注意的系统疾病；

系统病史应主要包括以下几方面： 目前是否患有任何系统性疾病？采取了哪些治疗措施？ 是否有先心、风心、高血压、糖尿病、肝、肾等疾病史？ 是否有易出血倾向？ 是否有过敏史或易感染史？ 是否有职业病史？ 是否有嗜酒、吸烟等不良嗜好？ 女性还应包括月经史、是否怀孕等

口腔病史 口腔粘膜病 慢性根尖周炎 颌骨外伤及肿瘤 正畸治疗史 牙周病史 主诉：如牙龈出血、牙周脓肿、牙齿松动等； 发病的时间、可能的原因、主要症状和治疗的经过，以及过去有关该病的发生情况； 口腔卫生习惯； 要注意是否存在急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎等需急诊处理的病症。

二、牙周组织检查 口腔卫生状况 牙龈的检查 牙周袋探诊 附着水平检查 牙松动度检查 食物嵌塞的检查

1.口腔卫生状况 牙菌斑检查 直接观察法：通过肉眼或用口镜反观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。 牙菌斑染色法：用菌斑显示液(碱性品红)对牙菌斑进行染色，易于观察。

观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查的结果可用菌斑指数来表示，记录于牙周检查表。 每个牙分为颊面近中、中央、远中和舌面4个区，分别记分。4个分值的总和除以4即为该牙的分值，各牙的分值相加除以受检牙数即为该个体的分值。 此指数可用于所有牙的检查，也可仅用于部分牙的检查，在用此指数时，对有冠等修复体的牙也可进行检查、记分。

菌斑指数（plaque index PI）Silnees1964年

菌斑结果的记录也可用于菌斑控制记录卡，每个牙分为4个面记录，每个牙面菌斑有或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。 菌斑百分率=有菌斑的牙面数/受检牙面×100% 在菌斑显示后，根据上述标准对所有牙的颊、舌侧进行菌斑的评价，所有牙面菌斑记分的总和除以受检牙面数，得出该个体的菌斑分值。

牙石的检查 直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积，并结合使用探针，在龈沟内沿牙面从远中划向近中，以探查龈下石情况。用气枪将牙龈缘吹开，有助于观察到龈下。有时在X线片上也可观察到邻面牙石。牙石的量可用牙石指数来表示。还应注意观察牙石在口腔中的分布情况。

简化口腔卫生指数:包括软垢指数(Debris index DI) 和牙石指数(calculus index，CI)。在应用此指数时，将牙面至切缘三等分，只检查6个牙面：16、11、26、和31的唇颊面，及36、46的舌面，用这6个牙面代表全口情况。每个牙面软垢或牙石记分总和除以受检牙面，即为该个体的软垢或牙石指数分值 。 其他刺激物：不良修复体、食物嵌塞等。

2.牙龈的检查： 牙龈炎症 包括牙龈的颜色、形态、质地和出血情况： 应用指数记分法可以客观地判断 牙龈指数 改良出血指数 探诊出血

牙龈指数 将围绕每个牙的牙龈分为4个区域：颊侧近中、中央、远中及舌侧边缘龈，分别记录这4个区域的炎症情况。将每个牙的4个记分相加除以4，即为该牙的分值。将各牙分值相加，除以受检牙数，为该受检查者的分值。可用牙龈指数评价全口牙，也可用于评价一组牙。

改良出血指数 用牙周探针轻探入龈沟或袋内，取出探针30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。

探诊出血 探针后有无出血，记录为BOP阳性或阴性 如果BOP阳性位点比例很高，则表明炎症并未控制，疾病仍在进展。 方法：探诊

牙龈缘的位置： 牙龈缘的位置受生理和病理改变的影响，正常生理情况下随着年龄的增长，结合上皮根向移位，牙龈缘的位置也发生相应根向移位。

牙龈色泽的变化 原因： 局部炎症 全身因素 吸烟 重金属着色 牙龈黑色素沉着 白色病损

牙龈色泽的变化 黑色素沉积 铋线

三、牙周袋探诊 1.工具：牙周探针。其顶端为钝头，顶端直径约0.5mm，探针上有刻度。

2.探诊技术: A.握持探针的方法为改良握笔法 B.探诊时要有支点，可以是口内支点，也可以是口外支点。 C.探入时探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底。 D.探入力量要轻，约为20-25g。 E.以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每个牙的每个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋的形态。  F.在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。  G.全口牙齿探诊时，要按一定顺序进行。

3.探查的内容及结果 探诊深度：测量袋底至龈缘的距离，即为探诊深度，以mm为单位记录。 每个牙记录六个部位：颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中位点。也可根据条件和需要，只记录每个牙最探的位点。

4.牙周袋的检查目的：     A.牙周袋的深度，袋的形态和范围、根分叉有无受累     B.龈下牙石的多少及分布     C.有无根面龋     D.探诊出血情况及脓性分泌物

5. 牙周袋的检查应注意以下几点 A. 支点要稳，探针要紧贴牙面； B. 用力要适当；不能引起疼痛和损伤 C 5.牙周袋的检查应注意以下几点  A.支点要稳，探针要紧贴牙面； B.用力要适当；不能引起疼痛和损伤 C.探针要与牙体长轴一致，检查邻面牙周袋时，牙周探针靠着接触点。 D.按一定的顺序进行。每个牙测定6个点

四、附着水平检查： 附着丧失（attachment loss，AL)：测量袋底至釉牙骨质界的距离的距离。测量时分步进行。

五、牙松动度检查 1.方法：用牙科镊夹持牙齿做颊舌、近远中及垂直方向的移动 2.临床上将牙松动度的增加分成三度记录：   I度：1mm以内或颊舌向松动   Ⅱ度：颊舌向及近远中向移动，动度1-2mm    Ⅲ度：颊舌向及近远中向、垂直方向移动，动度>2mm

六、食物嵌塞的检查 取一段牙线，两头分别饶在左右手指上，用拇指按抵牙线穿过接触区，如能无抵挡地通过表明无接触点，如不容易通过，表示有触点。

第三节 合与咬合功能的检查 一、合及咬合功能的内容 1. 牙列的完整、中线的位置、覆合  、覆盖度、牙齿排列； 2. 牙齿有无过度的不均匀磨耗、小平面等； 3. 从MCP到ICP有无滑动和偏移； 4. 前伸及倾向运动过程中有无早接触或合干扰。

二、检查方法 1.视诊：有合创伤的牙齿常有不规则的龈退缩、龈裂、龈缘突等，一些明显松动的牙齿在做咬合运动时可见到明显的动度和牙龈短暂的苍白。

2. 扪诊：用单手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿的唇颊面，令患者做咬合运动，术者可感觉到早接触或合干扰的牙齿有较大的动度和振动感 3 2.扪诊：用单手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿的唇颊面，令患者做咬合运动，术者可感觉到早接触或合干扰的牙齿有较大的动度和振动感 3.蜡片法：用特制的红蜡片在火焰上烤软后放在被检查牙的合面，让患者做正中合的咬合，待蜡片冷却后取下检查。若有早接触，该处蜡片变薄，透明或被咬穿 4.咬合纸法 5.研究模型：对咬合情况复杂或几个区都有合创伤者，可取上下合模型，放在合架上全面检查。

第四节 x线片检查 通过X线片了解牙槽骨的情况、牙周膜及牙根的情况等。牙周病常用的X线片为根尖片、合翼片、全颌曲面断层片。

观察内容： （1）牙槽骨高度 正常：骨嵴顶位于釉牙骨质界的根方1-2mm。 Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 Ⅱ度：牙根根长1/3<牙槽骨吸收牙根<牙根根长2/3。 Ⅲ度：牙槽骨吸收占牙根长的2/3以上。

（2）骨吸收的分布：注意观察骨吸收在全口不同区域牙的分布情况，这是重要的诊断指征。 （3）牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸收。 （4）骨硬板情况：正常时骨硬板清晰而有连续性。牙周炎、牙合 创伤等可有骨硬板连续性中断、模糊或消失。静止期或适应性强者骨硬板可有增厚。

（5）牙槽骨密度：应注意观察牙槽骨密度情况。牙槽骨密度降低，说明有牙槽骨吸收变化。 （6）牙槽骨嵴顶情况：观察牙槽骨嵴顶的形态、密度、及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽嵴顶变平或凹陷、后牙牙槽嵴顶凹陷呈杯状或角形吸收、嵴顶区密度减低、骨硬板影像模糊或消失，都说明牙槽骨已有吸收或破坏。 （7）骨小梁：观察骨小梁的密度及排列方向。 （8）牙周膜间隙：正常时牙周膜间隙均匀而窄，宽度为0.18-0.25mm。牙周炎、牙合创伤等情况下牙周膜间隙增宽。

（9）根分叉病变：观察根分叉区牙周膜间隙有无增宽、骨硬板是否连续、骨的密度、有无透影区。 （10）其他：还应注意观察牙冠、牙根的形态、邻面牙石的影像，有无牙根的吸收、纵裂，及其他牙体、根尖周及颌骨的病变。

第六节 牙周炎的辅助诊断方法 传统的诊断通常用的是物理学评价方法，不能完全反映出疾病的内涵变化。随着相关学科的迅速发展，牙周病的一些新的辅助诊断方法对于揭示疾病的本质、优化治疗计划、评价疗效和在维护期的监测具有重要意义。

一、微生物学检查     微生物学检查包括 1.培养技术：金标准 2.涂片检查(暗视野显微镜检查和刚果红负性染色法) 3.免疫学技术 4.DNA探针 5.PCR以及酶为基础的检测等。

二、压力敏感探针 这类探针是通过电子装置来恒定地控制探诊的力量，以保证每次检查时均使用统一的压力，可以避免因压力差异所造成的探诊结果的误差，因而重复性好。如Florida探针、Aladbama探针

三、牙X线片数字减影技术(DSR)      DSR 的特点是定位投照，即X线球管、被照牙及X线片三者的相对位置恒定，从而使投照角度和距离固定，通过计算机辅助处理并自动减影，最终显示出骨量的微细变化。它克服了普通X线技术所拍的牙片因其投照角度、曝光、冲洗条件等的不一致而造成的重复性差、不易进行比较的缺点，因而成为牙周病诊断和治疗中准确而灵敏的观察牙槽骨变化的客观手段。

五、牙合力计    合力计是通过受试者紧咬传感器，其压力信号通过放大，由示波器、描图仪等输出牙合力值。一般所测的均为最大合力值

六、龈沟液检查    龈沟液是牙龈的渗出液，其成分来源于血清和牙龈结缔组织局部。正常龈沟内液量极少，炎症时不但液量增加，而且其成分也发生变化。对龈沟液的成分和量的检测，对于牙周炎的诊断、疗效的观察和预测疾病的发展有重要意义，可作为牙周诊治中的辅助手段。

七、基因检测    近年的研究发现，某些类型的牙周炎可能与遗传相关。某些基因的多态性与炎症的免疫反应密切联系。对炎症介质及其他成分的基因多态性的检测，可能早期预测个体对牙周炎的易感性，目前尚处于初步研究阶段 1.FcRvⅡA和FcRyⅢB基因多态性 2.调节IgG2产生的基因 3.IL-1基因簇 4.影响PGE2合成的基因多态性 5.TNF基因簇 6.维生素D受体基因

第五节牙周病历书写

全口牙检测可采用: 右上第三磨牙为1号牙,顺时针旋转右上— 左上—左下—右下,右下第三磨牙为32号牙 全口牙检测可采用: 右上第三磨牙为1号牙,顺时针旋转右上— 左上—左下—右下,右下第三磨牙为32号牙

系统牙周病历应包括 1）详细病史和个人信息   2）详细的牙周检查记录   3）全口X线牙片和口内照片   4）第一阶段治疗（基础治疗）的记录   5）完成第一阶段治疗后再评估的牙周检查记录

6）第二阶段治疗（主要是手术治疗）的记录   7）手术治疗过程的照片   8）每3-6个月复诊的牙周检查记录，治疗和照片   9）每6个月复诊的全口X线牙片

首诊病历 在记录一般病历各项首页项目内容（姓名、性别、出生年月、出生地、民族、籍贯、职业、邮编、地址、电话、门诊号、X线片号、就诊日期等）之后，记录所采集的各项病史，并记录前面所述各项牙周检查内容的结果。

格式如下： 主诉： 现病史： 既往史： 家族史： 全身健康状况及过敏史：

检查： （1）牙周检查所获得的各项结果。 （2）其他颌面部情况、以及口腔粘膜、牙体疾病、牙列缺损及修复体情况等。 必要时的化验检查、活检结果 诊断： 初步治疗设计 处理：记录当日处理内容 签名：

复诊病历 复诊主诉：上次治疗后的反应及目前存在的主要问题。 检查：治疗后牙周组织的变化及愈合情况，目前存在的问题。 治疗计划有无改变 处理：记录当日处理内容。 签名：

谢 谢