PFNA与Gamma3治疗 不稳定股骨粗隆间骨折的疗效评价 李 凡 上海交通大学附属第一人民医院骨科

AO临床资料统计结果 2010年 15－20％ （>65岁） 78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄>65岁的老年人 2010年 15－20％ （>65岁） 78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄>65岁的老年人 股骨近端骨折发生率 (1.2～2.0 ‰) 股骨近端骨折中: 股骨转子间骨折 35.7% ( 31-A1/A2 ) 股骨转子间反向骨折 7.3% ( 31-A3 ) 股骨转子下骨折 3.2% 46.2% 2

不稳定股骨粗隆间骨折 3

一般资料 2005年1月～2007年10月 采用GAMMA3和PFNA治疗65岁以上股骨 粗隆间不稳定骨折78例

一般资料 PFNA 组 共36例 性别：男16例，女20例 年龄 65-93 岁，平均78 岁 致伤原因 跌伤29 例，车祸 7例 年龄 65-93 岁，平均78 岁 致伤原因 跌伤29 例，车祸 7例 分型 31-A2型26例 ，31-A3型10例

一般资料 Gamma3组 共例42 性别：男20例，女22例 年龄 66-90岁，平均75岁 致伤原因 跌伤34例，车祸 8例 年龄 66-90岁，平均75岁 致伤原因 跌伤34例，车祸 8例 分型 31-A2型33例 ，31-A3型9例

手术操作 全身麻醉或硬膜外麻醉 骨科牵引床闭合复位 撬拨、顶棒、钳夹、有限 切开辅助复位 C臂机透视下操作置钉 记录手术时间和出血量 （不包括复位时间）

结 果 手术时间 （分钟 ） 术中出血 （毫升） 平均骨折愈合时 间（周） Gamma3组 72±16 164±47 14 PFNA组 50±15 112±42 有显著差异 (P<0.05) 无显著差异 (P>0.05)

髋关节功能评价（Harris评分） PFNA组（％） (n=36) Gamma3组（％） (n=42) P值 优 良 中 28(77.8%) 7(19.4%) 1 32(76.2%) 9(21.4%)1 >0.05

手术并发症 PFNA组（％） (n=36) Gamma3组（％） (n=42) P值 感染 拉力螺钉切出 1 拉力螺钉退出 股骨干骨折 2 拉力螺钉切出 1 拉力螺钉退出 股骨干骨折 2 合计（％） 0(0%) 3(7%) <0.05

男 76岁 31-A2 Gamma3 术前 术后 术后三天

女 79岁 31-A2 PFNA 术后 术前 术后 术后一周

讨论

股骨粗隆间骨折 特点 老年人多发病 骨质疏松 　 发病率↑

早期手术内固定已成为共识 稳定的内固定 早期下床活动 减少并发症 降低死亡率 15

主要治疗方法 1 钉板系统： DHS、DCS等 2 髓内系统： PFN-a、r钉等 3 外固定系统： 外固定支架 4 其他（关节置换） 16

? + = 治疗方案的选择 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想 动力髋镙钉: 金色标准? 在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好 10 years ago the compression hip screw was considered as the standard device for treating trochanteric fractures and, in relatively stable fractures it performed very well. However the compression hip screw was essentially a 2-D device and was not always adequate in withstanding the very dynamic 3-D loading in this kind of fracture and implant failures could and did occur. 动力髋镙钉: 金色标准? 在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想 17

DHS的缺点 发生率6%-19% 致： 内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导， 致： 内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 发生率6%-19% 18

DHS的缺点 如右图： 极易导致固定的失败 现已作为禁忌症 主要是临床医师对其力 学特性认识不足造成的 纯属医源性因素 逆粗隆骨折 19

DHS 较适合31- A1 型稳定骨折的固定 A1.1 A1.2 A1.3 A1型:粗隆部位骨折,简单经粗隆 A1.1延粗隆间线 20

髓内固定 是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法 种类众多 r钉（r2、r3），PFN，PFNA，Trigen 基本原理相同，各有设计特点 InterTAN IMHS ，ITST等 基本原理相同，各有设计特点 常用为Gamma3，PFN，PFNA 21

股骨近端不稳定骨折的固定 股骨近端髓内固定是目前治疗不稳定骨折的首选方法 主钉粗大，机械强度高，固定牢固 位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离 可以通过滑动产生骨折端动力加压 手术切口小、出血少、微创操作 Mahomed N, Harrington I, Kellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J. Biomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw. Clin Orthop. 1994;304:280-288. 22

髓内系统 最新产品，美国刚上市 23 IMHS InterTAN r钉 PFN PFNA

从DHS到髓内钉 D > d 髓内钉: 力臂更短 有限滑动 结构坚强 The next step was to change to an intramedullary device. In comparison to a plate, an intramedullary nail is placed in the axis of the bone which brings a better transmission of the loads. On the other hand, this central position of the nail will prevent an over-dynamisation of neck-head fragment, as well as it offers an stronger construct (shorter lever arm). D > d 24

Dynamic Torsional Loads Gamma® 钉-生物力学的目标 Large & Dynamic Loads Dynamic Bending Loads F F M Dynamic Torsional Loads 将轴向负重的生物力学优势与 动力加压螺钉的长处相结合. Our experience at that time with IM nail design suggested that it was possible to combine the biomechanical advantages of an IM nail with those of a compression hip screw. In essence the implant had to have a suitable IM design to enable the closed technique of implantation that had been developed through IM nailing. In addition the device had to enable transfer of hip loads via the lag screw and nail to the shaft of the femur whilst at the same time withstanding the large and very dynamic bending and torsional loading. T 25

Gamma® 钉 生物力学的优势 操作较简便 早期活动 早期负重 感染率降低 减少伤口的并发症 The indication for the TGN are : Intertrochanteric, Pertrochanteric, High-subtrochanteric fractures. The indication for the LGN are : Spiralling subtrochanteric fractures, Pertrochanteric fractures associated with shaft fractures, Pathological fractures, Prophylactic treatment, Proximal or distal non-unions and mal- unions, 26

Gamma 钉的问题 髓内钉远端较短，缺乏应力分散的设计装置 容易产生应力集中，导致股骨干疲劳骨折 髓内钉较直，解剖弧度较小 髓内钉远端较短，缺乏应力分散的设计装置 容易产生应力集中，导致股骨干疲劳骨折 近端一枚交锁钉，近端骨折块抗旋转稳定性较差 由于扩髓骨量丢失，股骨头易切割（Cut-Out） 交锁器械的精确性不可靠

应力分布与股骨干疲劳骨折 ! PFN Gamma Nail Gamma钉由于尾端较PFN短，由于应力集中可能会导致股骨干骨折。而PFN由于尾端较长，从而避免了股骨干骨折的可能。 ! Gamma Nail 28

女 79岁 股骨干疲劳骨折 术后 术后二月 术前

螺钉在股骨头中切出 男，74岁，跌伤

手术后X线片需侧位？ 术后6月X线片

手术取出之股骨头

二次手术，全髋关节置换

股骨近端髓内钉 (PFN) 34

特点与优势 近端两枚交锁螺钉有效控制 股骨颈骨折块的旋转稳定性 Justin Rowe MATHYS CHINA

58 mm 髓内钉远端和交锁孔之间 长杆状凹槽口的优良设计 大大增加该范围髓内钉的 可屈性,有效地降低因髓内 钉局部应力集中所导致的 特点与优势 髓内钉远端和交锁孔之间 长杆状凹槽口的优良设计 大大增加该范围髓内钉的 可屈性,有效地降低因髓内 钉局部应力集中所导致的 股骨干骨折的发生率 58 mm Justin Rowe MATHYS CHINA

滑动和切出 滑动的重要性 切出的几率增大 多颗螺钉防止滑动 In this situation, the two hip screws interfere with the sliding, and this leads to the cut-out effect. (slide show a PFN) 多颗螺钉防止滑动 切出的几率增大 37

滑动的重要性 平行插入两颗螺钉很困难 骨松质的保持能力是一大顾虑 Technically, it is more demanding to correctly introduce two screws in the femoral neck. Clinically, two screws may affect the quality of the bone support. (slide show the PFN design concept) 38

F 6,5mm 防旋转滑动螺钉 会受力弯曲 材料的强度 From a biomechanical point of view, two screws may affect the mechanical behaviour of the implant. In the case one of the screw bended over load, it could be a dramatic situation when implant removal will be requiested. (slide show the PFN design concept) 39

‘Z’效应 动力螺钉无固定螺钉固定 40

螺旋刀片技术在PFN中的应用 And the next logical step was to extend this helical technology for treatment of proximal femoral fractures, where we are also confronted with highly osteoporotic bone… 41

PFNA … with the new PFNA: A combination of the proven PFN nail design with an innovative blade. - Nail: Since 1997 we have gained a lot of experience with the PFN, with more than 200.000 implanted nails; the instrumentation is good, the surgical technique known… And we did not want to lose all that know-how. Blade: With an screw modified at the tip to an helical blade, we get an element strong enough for these fractures but with the bigger surface of a blade and its optimal anchorage. This, together with the possibility of dynamisation, makes this implant ideal for the treatment of proximal femoral fractures. …with the same nail design as the PFN and same entry point… …with a very similar surgical technique as the PFN and many common instruments… …but new with all the advantages of a blade instead of a double screw locking… …and with an optimized technique, as the system is locked from the lateral side. 一个部件完成抗旋转及稳定支撑 42

骨质移除 (Gamma Nail) vs 骨质填压 (PFNA) 43

稳定固定 --- PFNA 螺旋刀片 通过骨质填压锚合良好 和螺钉系统相比移除骨质较少 年轻人不易骨质填压 44

骨质填压的工作原理 PFNA 螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质。 当打入PFNA螺旋刀片时可以很明显感觉到填压的过程,在骨质疏松很严重的患者也是如此。而拧入螺钉时就完全不同了，螺纹很容易被损坏。 生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似。 45

PFNA 螺旋刀片 --- 抗旋转 46

PFNA 螺旋刀片 --- 内翻畸形 47

PFNA 螺旋刀片 --- 抗切出稳定性 load [kN] 800 cycles to cut-out Gamma 1.8 Blade 1.6 PFN 1.4 DHS 1.2 1 load [kN] 0.8 0.6 0.4 0.2 800 1 10 100 1000 10000 100000 48 cycles to cut-out

GAMMA PFNA-r PFNA-u 50 40 30 20 10 Insertion energy 插入时的能量分布 (n=6) 10 20 30 40 50 GAMMA PFNA-r PFNA-u Insertion energy Torsional energy Axial energy Total energy Figure 3: Total insertion energy distribution of GAMMA, PFNA-r, and PFNA-u 49

外侧锁定

为什么说外侧锁定是一个优势? 更进一步说，这一步骤很难控制，如果你操作不恰当，就很可能完 全锁定了Gamma 钉或者没有锁定抗 旋转稳定性。 在PFNA系统中，取出螺丝刀就可以锁定螺旋刀片 。在其他的髓内钉系统中，如Gamma钉，必须顶端锁定。这就增加了一个步骤，并且股骨颈螺钉必须放置准确，否则就无法锁定。 更进一步说，这一步骤很难控制，如果你操作不恰当，就很可能完 全锁定了Gamma 钉或者没有锁定抗 旋转稳定性。 51

PFNA 螺旋刀片 治疗股骨近端骨折新的标准 一个部件完成抗旋转和稳定支撑: 抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力 比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似 52

PFNA系统术中的优点以及优势: 安全快捷的操作步骤: 通过外侧切口自动完成抗旋转锁定 不移除骨质，只打开外侧皮质 即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以 感觉到螺旋刀片牢固的锚合力 53

女，72岁

女，72岁 微创小口 55

结论 Gamma3和PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的 治疗中均能取得较好疗效。 PFNA与Gamma3比：操作简捷，手术时间短、出血 少、术后并发症少。 PFNA更适合治疗老年性股骨转子间骨质疏松性骨折 Gamma3较适合年轻人股骨转子间骨折

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