门诊医疗质量管理 上海中医药大学附属龙华医院 沈 平 2014.2

门诊管理： 门诊部管理 就诊流程管理 就诊环境的管理 医保管理 员工继续教育管理 服务管理 信息管理 特殊门诊管理 应急管理 投诉管理 绩效管理 医疗质量管理

门诊医疗质量管理的目的： 提高门诊医疗质量 保障门诊医疗安全 门诊医疗质量的管理注重质量内涵

门诊医疗质量管理的内容： 对医疗工作核心制度的执行情况。 门诊病历的书写质量 《病历书写基本规范》、上海市病历书写质量控制中心 《首诊负责制》、《查对制度》、《会诊制度》 门诊病历的书写质量 《病历书写基本规范》、上海市病历书写质量控制中心 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 门诊处方质量。 《处方管理条例》 告知制度的执行 口头、书面、见证

门诊治疗室、手术室的管理 门诊医师出诊管理 出具疾病证明制度 出具病假证明制度 门诊诊室管理 医技科室的质量管理 门诊治疗质量 门诊医师出诊管理 出具疾病证明制度 出具病假证明制度 门诊诊室管理 医技科室的质量管理 由各专业质控中心规范管理——设备要求、人员资质、报告质量、书写要求、出具报告时间 注意中医门诊工作中特有的一些要求

实现管理目标 强化培训 规章制度、业务知识 规范诊疗行为 制定诊疗方案，并在临床中应用 强化培训 规章制度、业务知识 规范诊疗行为 制定诊疗方案，并在临床中应用 加强门诊医疗安全的防范 意识和措施——诊断、用药、告知 提高门诊诊疗效果。三次就诊一般应明确诊断、该做的检查一定药做 针对门诊医疗质量的自查和督察 前者由科内组织人员定期检查，后者由院 部组织人员检查 对发现的问题，及时和科室沟通 分析原因，提出整改方案 实现门诊医疗质量的持续改进

医疗核心制度 首诊负责制度 首诊医师——第一位接诊医师，对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。 确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。 对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。

查对制度 会诊制度 就诊病人基本信息的查对 门诊病历完整性的查对 处方的查对 检验、检查申请单的查对 涉及门诊有创检查、治疗的查对 门诊带教学生书写的医疗文书的查对 会诊制度 当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专科就诊 针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨论

门诊病历书写规范 门诊病历书写基本要求 病历封面要有患者姓名、性别、出生年月日或年龄。有药物过敏史者要求填写（信息录入时最好要有联系电话）。 每次就诊必须注明医院、就诊日期和就诊科别。 门诊病历要求用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。病历书写要求字迹清楚。病历书写过程中出现错字而更改时，应该用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。 主诉表达出病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

初诊病人的现病史要求与主诉相符、相关，能反映出本次疾病的起始、演变、诊疗过程（包括在其他医院诊治情况及疗效），要求有所需要的鉴别诊断内容。 复诊病人的现病史要求描写治疗后自觉症状的变化及治疗效果、重点检查结果，不能明确诊断的要求有鉴别诊断内容。 既往史记录注明与本次诊断相关的既往史及与疾病相关的个人史、婚育史及家族史。复诊病人无需既往史。

体检初诊病人要求记录阳性体征和必要的阴性体征；注意舌象、脉象的记录 体检复诊病人要求记录初诊阳性体征及新发现的阳性体征。 处理应与诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记录药名、剂量、总量、用法；病假应记录在病历上，注明病休时间；记录向病人交代的重要注意事项。 患者拒绝的诊疗措施应写明，并要求患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。 诊断用语规范，对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断和证型的描述。 医师签全名并盖章。

注意： 复诊主要记录经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效。 记录各种实验室或特殊检查结果的反馈，如是外院检查要求注明检查医院和时间。 记载新出现的症状或体征，包括治疗后的不良反应等。 根据病情提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。 复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”； 病历册记录和处方必须相符。

代诊病历书写要求 代诊仅限于病情稳定，长期服用相同药物的慢性病患者配药。 原则上代诊不超过3次。 代诊病历应注明时间、科别，代诊人和病人的关系（家属、邻居、同事等）。 记录病人主要疾病诊断及所配药物，不能写“配药同上”等。 注明建议病人定期复诊，以免延误病情。 医师签名盖章。

商业保险对病历书写的基本要求 记录就诊时间、医院、科室 注意合理检查 与疾病诊断、疗效判别无关的检查不应开具 商业保险对病历书写的基本要求　　　 记录就诊时间、医院、科室 注意合理检查 与疾病诊断、疗效判别无关的检查不应开具 需要病人检查的项目需按收费项目逐项在病历上记载。 注意合理用药， 所开药物需与病人本次诊断的治疗有关，切记勿开具和诊断无关的药物； 本次就诊和上次就诊开具同种药物也要逐个记录，不能写“同上次”。 医师需签全名并盖章。

处方管理制度 门诊处方管理制度 处方是由注册在本院的执业医师在诊疗活动中为患者开具的（外聘专家须办理多点执业） 门诊处方管理制度　　　 处方是由注册在本院的执业医师在诊疗活动中为患者开具的（外聘专家须办理多点执业） 处方药品、剂型、数量、用法等要与门诊病历记录相符。 有处方权的医师不得为自己开具处方 原则上不开跨科方 一张处方西药不超过五种药 一张处方中成药不超过三种 中药处方一般不宜超过十五味药方。 中药“先煎后下”等的注明，数量以“剂”注明

处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，但有效期最长不得超过3天。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位 溶液剂以支、瓶为单位 软膏及霜剂以支、盒为单位 注射剂以支、瓶为单位，应注明含量（注意辩证使用中成药） 饮片以剂为单位。 门诊处方一般不超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，一般处方不得超过1个月常用量。

门诊手工处方书写规范 门诊处方中麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。 手工处方各项目应填写完全 手工处方应用钢笔书写，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。 药品及制剂名称、译音名称应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药品标准为准书写，不得用化学符号、自创符号或不规范简写。 手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。

门诊麻醉药品处方管理制度 医院根据具体情况确定具备麻醉药品处方权医师资格，通常要经过培训、考核方能获得处方资格。 医师必须掌握医疗用药原则，根据病情需要，正确合理使用麻醉药品，严防患者成瘾。 麻醉药品必须使用红色麻醉药品专用处方，逐项填写相关内容 如系代配药者，应记录代办人相关信息。

麻醉药品的处方量： 晚期癌症患者 注射剂每张处方不得超过1次常用量 控、缓释剂每张处方不超过7日常用量 其他剂型每张处方不超过3日常用量 注射剂每张处方不得超过3天常用量 控、缓释剂每张处方不超过15天常用量 其他剂型每张处方不超过7日常用量

门诊精神药品处方管理制度 根据精神药品对人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，将精神药品分为一类精神药品和二类精神药品。 精神药品处方应使用专用处方笺，其中一类精神药品应使用淡红色的“麻、精一”处方笺；二类精神药品处方应使用绿色字体的“精二”处方笺。 第一类精神药品处方量： 注射剂每张处方不得超过1次常用量 控、缓释剂每张处方不超过7日常用量 其他剂型每张处方不超过3日常用量 第二类精神药品处方量： 不超过7日常用量 针对慢性病的超量处方应注明理由

门诊抗菌药物分级管理办法 根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。 需要应用“限制使用”抗菌药物时，由主治医师以上专业技术职务任职资格的人员签署医嘱 需要应用“特殊使用”抗菌药物时，应经抗菌药物专家委员会专家会诊同意，医嘱经本科室具有高级专业职务任职资格医师签名 紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

门诊贵重药品处方管理制度 临床医师在门诊处方时应首选疗效确切，副作用少，价格低廉的药品。 确有使用贵重药品指正时应首选医保支付目录内药品，以减轻病人的负担。 确有指证使用自费贵重药品时应向病人或家属说明并签署知情同意书，在得到家属同意后处方贵重药品。 再次使用贵重药品时，仍需履行告知义务并签署知情同意。

门诊毒性药品处方管理制度 医师使用毒性药品必须熟悉用法，用量，规格等，开具毒性药品专用处方，并准确书写患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量。 调配含有毒性中药饮片的处方，原则上每次处方剂量不得超过二日极量。 毒性药品调配时，应按单剂量配到每贴药中，不能将毒性药品单独给患者。 对诊断明确，病情稳定，需要长期服用生南星，生半夏饮片的慢性病患者，可开具14天用量，但处方必须再次加盖医师签章。特殊情况，必须注明理由可放宽至28天用量。 毒性药品处方保留两年备查。

告知制度 告知原则 门诊医师在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或家属。涉及重要的的内容需要患者或家属签字。 对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。 18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的法定监护人。 神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者家属。 患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属。 因患病的原因导致无法正确表达自己意愿的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意愿的情况应在门诊病历上记录。 对于非本人的知情同意告知，应注明和病人的关系，必要时要求签署委托书。

告知方式 门诊告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 口头告知适用于门诊一般性情况的告知。 书面告知包括病情变化、医疗诊治措施、注意事项、检查及治疗中可能出现的风险或损害等，门诊书面告知应记录在病人就诊册上，重要的告知应注明告知内容，时间，并有病人或家属签字。 见证告知是指第三人（方）在场见证的告知方式，当有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。见证告知指的第三人（方）可以是门诊管理部门。 重要的书面告知可一式二份，一份交病人，一份科内保存。

谢 谢