肺磨玻璃结节的 CT诊断与临床处理策略 四川大学华西医院 李为民

内 容 定义 分类 CT表现与病理诊断的关系 临床处理策略 四川大学华西医院

定 义 磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）： 磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）： 定 义 磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）： 影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。 非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。 病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。 磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO为主要特点的肺部结节。 四川大学华西医院

分 类 成分（是否含实性成分）： 分布： 时间： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） 一过性、持续性 分 类 成分（是否含实性成分）： 单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN） 混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN） 分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） 时间： 一过性、持续性 四川大学华西医院

（1）单纯性与混合性GGN pGGN：无实性成分 四川大学华西医院

mGGN：灶性实性成分 四川大学华西医院

（2）弥漫性与局限性GGN 弥漫性 主要见于： 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病合并间质性肺病等 四川大学华西医院

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局限性GGN： 单发 多发 四川大学华西医院

（3）一过性与持续性GGN 一过性GGN ： GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%~70%为一过性。 一过性GGN主要见于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水肿 Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51. 四川大学华西医院

一过性GGN： 四川大学华西医院

持续性GGN： 主要见于 良性：局灶性肺纤维化 恶性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类） 四川大学华西医院

持续性GGN：局灶性肺纤维化 9 例局灶性肺纤维化： 性质：8例（88.9%）为pGGN； 大小：11.5 mm（4.8 mm ~ 25.5 mm）； 形状： 55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形； 边缘： 55.6%（5例） 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺； 复查：无变化。 Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31. 

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持续性GGN：肺腺癌 GGN的恶性概率较实性结节更高 GGN提示恶性的征象： 肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75% pGGN为恶性。 GGN提示恶性的征象： 直径> 8 mm 空泡征 分叶征   Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75. 四川大学华西医院

GGN的CT表现与病理诊断的关系 四川大学华西医院

CT表现与病理诊断的关系 浸润前病变 微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径≤3 cm，浸润≤5 mm 浸润性腺癌 变异型浸润性腺癌 研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性； 2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类： 浸润前病变 不典型腺瘤样增生（AAH） 原位腺癌（AIS） 微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径≤3 cm，浸润≤5 mm 浸润性腺癌 贴壁生长为主 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 变异型浸润性腺癌 四川大学华西医院 Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.

不典型腺瘤样增生（AAH） AAH的典型HRCT表现： pGGN； 直径一般<5 mm（少数可达10 mm~20 mm）； 形态规则。 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6. 四川大学华西医院

AAH： pGGN； <5 mm； 形态规则。

AAH的相对少见表现：直径>10 mm； 但仍为pGGN，且形态规则。 注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。 四川大学华西医院

原位腺癌（AIS） 原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为： AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。 pGGN，密度较AAH略高； 直径一般> 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。 AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407. 四川大学华西医院

原位癌相对少见表现：mGGN。

微浸润性腺癌（MIA） 微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3 cm，浸润≤5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5 mm； 直径一般> 10 mm。 MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. 四川大学华西医院

FIGURE 5. Nonmucinous MIA FIGURE 5. Nonmucinous MIA. A, Thin-section CT scan of a 66-year-old man shows a part-solid nodule in the left upper lobe. B, This tumor consists primarily of lepidic growth of tumor cells (L) with a small (r5mm) central area of invasion (I).

以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）； 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。

以上三种病变存在于同一61岁女性患者： 均表现为pGGN； 直径、密度逐渐增大。 pGGN, 5 mm pGGN, 11 mm 四川大学华西医院

浸润性腺癌：贴壁生长为主 贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶>5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。 预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9. 四川大学华西医院

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贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。 四川大学华西医院

其它类型浸润性腺癌 HRCT表现： 腺泡状为主 实性或以实性为主的结节/肿块。 乳头状为主 微乳头状为主 预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主 四川大学华西医院

实性结节或肿块 四川大学华西医院

GGN的临床处理策略 四川大学华西医院

GGN的临床处理策略 双肺多发性GGN的特点与处理 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理 PET/CT对GGN的价值 GGN的随访原则与方案 四川大学华西医院

双肺多发性GGN 多发性GGN的特点： 一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。 临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。 四川大学华西医院

前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。 四川大学华西医院

多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 ----病理证据 四川大学华西医院

----基因证据 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点： 提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。 Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5. 四川大学华西医院

肺外肿瘤伴肺GGN 特点： 临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。 Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9. 四川大学华西医院

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PET/CT对GGN的价值 PET/CT对GGN的价值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低； GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性<6%，术后复发的可能性<4%。 PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分≥10 mm）的诊断和分期。 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9. 四川大学华西医院

PET/CT对pGGN敏感性差。 四川大学华西医院

PET/CT主要用于实性部分的诊断。 四川大学华西医院

GGN的随访原则与方案 PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。 如何随访？ GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT） GGN的形态与恶性程度的关系 四川大学华西医院

肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短： 不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d 原位癌AIS（567±168）d 浸润性腺癌（384±212）d 结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63. 四川大学华西医院

GGN生长缓慢 四川大学华西医院

GGN形态与恶性程度的关系： GGN恶性概率高于实性结节 mGGN的恶性程度高于pGGN 如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。 mGGN的恶性程度高于pGGN HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT<400 d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。 Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5. 四川大学华西医院

GGN恶性能力增加的影像学改变： 直径增大 出现新的实性成分 四川大学华西医院

pGGN直径增加 四川大学华西医院

GGN出现新的实性部分 四川大学华西医院

GGN体积增大，同时出现新的实性部分 四川大学华西医院

GGN生物学特性小结： GGN生长缓慢； GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚； GGN有恶性演进的倾向。

随访原则：3C 重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能； 持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少3~5年或70岁后； 仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。 四川大学华西医院

GGN pGGN mGGN < 5 mm ≥ 5 mm 不随访或 1年/次HRCT 3月后复查HRCT 消失或减小 稳定 1年/次HRCT 直径或 密度长大 手术 mGGN 稳定或长大 四川大学华西医院

GGN的外科手术治疗 外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因： GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小； 小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。 四川大学华西医院

GGN的外科手术治疗 由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。 病灶边缘切除 肺段切除 肺叶切除 淋巴结清扫 Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Kohno T, et al. Ann Thorac Surg 2010;89:S2114-7. Yoshioka M, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:82-8. 四川大学华西医院

小 结 肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见； GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高； GGN一般为非转移性病灶； 小 结 肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见； GGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高； GGN一般为非转移性病灶； GGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少3~5年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。 四川大学华西医院

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