Hemodynamic monitoring (血流動力監測) of neurocritically ill patients 雙和醫院 神經內科 紀乃方醫師

Outline Hemodynamics的簡介 監測hemodynamics的目的 監測hemodynamics的方法

腦的代謝 大腦: 2-3% 體重，佔用20%心輸出量 高代謝率 50% 能量維持神經細胞電性活動 25%能量維持離子通道功能 大腦: 2-3% 體重，佔用20%心輸出量 高代謝率 50% 能量維持神經細胞電性活動 25%能量維持離子通道功能 25%能量進行生化合成作用 http://www.brighamandwomens.org/departments_and_services/radiology/services/nuclearmedicine/patient/petscan.aspx

Hemodynamic monitoring Cardiac monitoring Cardiac rhythm Cardiac output Cerebral monitoring Cerebral blood flow (CBF)

Hemodynamic disturbance 腦中風 Ischemic stroke Penumbra Subarachnoid hemorrhage (SAH) Cerebral vasospasm Traumatic brain injury (TBI) Status epilepticus Delayed ischemia Neurogenic stress cardiomyopathy Neurogenic pulmonary edema

Hemodynamic monitoring的目的 心/ 腦hemodynamics在神經重症中可能受損 不佳的hemodynamics對任何疾病都是不良預後的指標 監測hemodynamics以利及時發現及改善異常

Cardiac monitoring Cardiac rhythm: EKG monitor Circulation function assessment: Input/ output record Body weight Instrumental assessment Echo Pulmonary artery catheter

Cardiac echo 非侵犯性 可順便得到心臟結構影像 便宜，可在bedside做 操作技術會影響結果

Cardiac echo Cardiac Output = Stroke volume(SV) × Heart Rate SV = VTI × CSA CSA = valve orifice cross sectional area VTI = the velocity time integral of the trace of the Doppler flow profile

Pulmonary artery catheter Measuring Cardiac output (by thermal -dilution method) Heart preload (fluid status) Controvesies of its benefit http://en.wikipedia.org/wiki/File:Pulmonary_artery_catheter_english.JPG

Table 30-1 in: The Washington manual of surgery.

Crit Care Nurse October 2004 vol. 24 no. 5 74-78

Cardiac Index (CI) Cardiac output/ Body surface area Normal =3-5 L/ min/ m2 If < 1.8 L/ min/ m2  cardiogenic shock

Brain hemodynamic monitoring Cerebral blood perfusion (CBF) CT perfusion MR perfusion Cerebral blood flow velocity Transcranial Doppler (TCD)

CT/ MR perfusion DWI ADC TMax CBV CBF MTT

CT/ MR perfusion Infarction core size evaluation 代表不可逆腦組織損傷的大小 Penumbra (缺血半影區) (PWI/ DWI mismatch area) 大的penumbra代表如果不積極治療，症狀可能惡化

Images from RAPID system

CT/ MR perfusion 提供腦部hemodynamic客觀的評估數據 價格貴，需要專門的人員及軟體 Penumbra/ infarction core 影像學上確切的定義仍需共識 對病人的預後及治療有何影響仍待進一步研究

TCD 使用超音波都卜勒效應偵測血管內血流速度 缺血性中風/ SAH/ TBI評估 可在bedside操作 約有10-20%因缺乏適當bone window無法成功檢查

TCD Mean Flow velocity (平均血流速度) correlates best with CBF MFV = (FVs + 2FVd)/3

TCD in SAH MCA diameter <1.5mm (normal: 2.3-3.4mm) correlated with FV>140cm/s. Lindegaard ratio: MCA / ICA mean velocities (N:1.1-2.3) LR > 3: vasospasm (mean FV >120 cm/sec) LR > 6: severe vasospasm (mean FV >200 cm/sec) (Lindeggard KF et al. Acta Radiol Suppl. 1986; 369:96-98.)

TCD monitor 連續記錄腦血流速度 Emboli detection 偵測血栓溶解劑治療成效 (血管疏通) 檢查技術影響結果 Alexandrov A V et al. Stroke. 2000;31:610-614

TCD monitor after IV tPA Rinsho Shinkeigaku. 2010 Aug;50(8):547-55.

結語 Hemodynamic monitoring 可以輔助神經重症病人的診療 根據病人的病情及診療規範選擇合適的方法 了解各種監測方法的限制，以做出正確的判讀