脑 出 血 intracerebral hemorrhage ICH 浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕

概述 原发性非外伤性脑实质内出血 年发病率60-80/10万 占所有卒中的10-17%

病因 高血压 Hypertension 血液病 Bleeding Disorders 脑淀粉样血管病变Cerebral Amyloid Angiopathy 动脉瘤 Cerebral aneurysm 动静脉畸形 Vascular Malformations Moyamoya病

病 因 脑动脉炎Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitides 病 因 脑动脉炎Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitides 原发或转移性肿瘤 Intracranial Tumors 梗死性脑出血 Hemorrhagic Infarction 抗凝或溶栓治疗Anticoagulants and Fibrinolytic Treatment

临床表现 常发于50—70岁中老年，男性多见 冬春季发病多 高血压病史 情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时 数分钟到数小时达峰

临床表现 头痛、恶心、呕吐、 意识障碍 血压升高 脑膜刺激征 因出血部位及出血量不同临床特点各异

Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460 常见脑出血部位 基底节 丘脑 脑桥 小脑 脑叶 脑室 Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460

基底节区出血 壳核出血多见 轻型：出血量数毫升至30ml 内囊损害体征：偏瘫、偏盲 偏身感觉障碍 头眼转向出血病灶侧 主侧大脑半球病变常伴失语

基底节区出血 重型：出血量超过30ml 意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁 两眼向病灶侧凝视或固定于中央位 双侧瞳孔不等大 偏瘫，肌张力低 去脑强直或四肢弛缓性瘫 中枢性高热

丘脑出血Thalamic Hemorrhage 对侧肢体瘫痪 丘脑性共济失调 感觉障碍或感觉运动异常 经皮质感觉性或混合性失语 视空间忽视、语法运用障碍 触觉、听觉、视觉缺失等 上视麻痹和眼球固定 瞳孔对光反应迟钝

脑桥出血Pontine Hemorrhage 迅速昏迷 针尖样瞳孔 呕吐 中枢性高热及中枢性呼吸障碍 四肢瘫痪和去大脑强直 多在48小时内死亡 出血量少(<5m1) 意识清楚 双眼向病灶侧对侧凝视 交叉性瘫

小脑出血Cerebellar Hemorrhage 眩晕明显，频繁呕吐 枕部疼痛 无肢体瘫痪 瞳孔往往缩小 一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调 眼球震颤 枕大孔疝

脑叶出血Lobar Hemorrhage 顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血 头痛、呕吐、脑膜刺激征 出血脑叶的局灶定位症状

脑室出血Intraventricular Hemorrhage 小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征 大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡

脑室出血

辅助检查

Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed CT扫描CT scan 首选 新鲜血肿为圆形或 卵圆形均匀高密度区 边界清楚 低密度水肿带 占位效应 Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed

Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT 对脑干出血的检测优于CT Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed

数字减影脑血管造影 cerebral angiography 脑血管畸形 Moyamoya病 血管炎等 血压正常的 年轻患者 Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed

Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. 脑脊液检查 颅内压升高 洗肉水样均匀血性 仅在不能进行头颅CT检查 且临床无明显颅内压增高表现时进行 怀疑小脑出血时禁行腰穿 Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. Body fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, seminal, serous and synovial fluids. 3rd ed

其他辅助检查 血常规 肝肾功能 凝血功能 心电图

诊断 活动或情绪激动时突然发病，进展迅速 意识障碍、头痛、呕吐 偏瘫、失语等脑部局灶体征 头颅CT检查:高密度灶

鉴别诊断

脑梗死 安静或睡眠中起病多见 意识障碍轻 头部CT表现为脑实质内低密度病灶

蛛网膜下腔出血 发病年龄较轻 头痛常见且剧烈 血压多正常亦可增高 脑膜刺激征 头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影 脑脊液均匀一致血性

其它致意识障碍疾病 全身性中毒(酒精、药物、CO) 代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症) 病史、相关实验室检查提供线索 头颅CT无出血性改变

外伤性颅内血肿 多有外伤史 头颅CT可发现血肿hematoma

治 疗

治疗原则 减轻脑水肿cerebral edema 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发性损害 促进神经功能恢复 防治并发症

内科治疗 保持安静，卧床休息2-4周 监测生命体征，保持呼吸道通畅 意识障碍、消化道出血宜禁食24-48小时，酌情放置胃管

内科治疗 维持水电解质平衡和营养 防止低钠血症，以免加重脑水肿

控制脑水肿 20％甘露醇mannitol ：125-250ml，q6h-q8h，疗程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用 利尿剂diuretic ：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h静脉注射，常与甘露醇合用，维持渗透梯度 甘油果糖Glycerin Fructose ：静脉滴注，每次500ml，qd-q12h，作用温和，适用于肾功能不全者

控制血压 血压≥200/110mmHg 平稳降压 维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右 降压幅度不宜过大，避免低灌注 《中国脑血管病防治指南》

并发症防治 肺部感染 应激性溃疡 癫痫发作 中枢性高热

外科治疗 基底节区 壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml 小脑 出血量≥10ml，直径≥3cm，脑积水 脑叶 血肿较大危及生命，血管畸形 脑室 重症者脑室穿刺引流ventricular drainage 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定

康复治疗 早期患肢保持功能位 无禁忌证早期开始肢体功能、言语及心理康复

脑出血治疗的特殊问题 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4

脑出血治疗的特殊问题 对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14 d后重新使用

脑出血复发的预防：控制危险因素 控制血压最有效 体重指数增高应该服用减肥食谱 减少盐摄入 戒烟 不鼓励过度饮酒 个体化应用抗血小板治疗

预后 与颅内出血的体积和位置有关 相同体积的脑叶出血存活率较高 >60 cm3，深部出血死亡率93%，脑叶出血71% 小脑出血57% 合并症

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