實證醫學 嘉義基督教醫院 外科部　黃國倉醫師 2010.09.10

實證醫學 從龐大的醫學資料中過濾出值得信賴的部份 以流行病學及統計學的方法；嚴格評讀、綜合分析 將所能獲得的最佳文獻、證據；與醫護人員的經驗，及病人期望的結合 應用於臨床的醫療照顧中

實證醫學五步驟 步驟一： 形成出一個可回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三： 嚴格評讀證據之：(a)效度(b)重要性（效益大小） 步驟四： 將臨床專業與病人價值觀相結合 步驟五： 評估執行效果及效用

步驟一： 形成一個可以回答的臨床問題 捕捉問題 分析問題 校正問題 背景 (6W) vs. 前景 (PICO) Key words and key question Compare the best 2 option

如何問”可回答的臨床問題”? How to ask an answerable question?  Knowledge Base Background Knowledge 特定知識/前景知識 Foreground Knowledge 一般知識 Experience with Condition  一般知識/背景知識

臨床問題的類別 Therapy Harm / Etiology Diagnosis (tests) Prognosis select treatments that do more good than harm, worth the efforts and costs of using them Harm / Etiology identify causes of disease (including iatrogenic forms) Diagnosis (tests) select and interpret diagnostic tests Prognosis estimate the patient's likely clinical course over time and anticipate likely complications of disease

臨床教案 馬先生雖然已經是中年人了但還是酷愛運動，一天運動的時候不慎跌倒擦傷，因為這影響他每天馬不停蹄的行程，所以希望能有最快的復原方式。他想以最常用的優典水溶液擦拭傷口，卻又聽說只要保持乾淨，用生理食鹽水清潔傷口也可以達到一樣的癒合速度，他心中起了一個大疑問「如果真的是這樣，那市面上的優典不都是賣假的了嗎？」他看到了這一個問題，卻苦苦找不到它的答案，真希望有人可以幫他解惑。

PICO Specific, less granular, directed toward more focused questions. Population and/or specific Problem Interventions Comparison Outcomes P: 中年男性, 擦傷 I : 優典 C: 生理食鹽水 O: 傷口癒合速度

步驟二：搜尋最佳證據 利用問題的PICO結構設定搜尋策略。 主要詞 同義詞1 同義詞2 P( OR OR )AND I( C( O( 注意： 也可使用截斷字（truncation）並加上”＊”，如以child＊取代children搜尋治療性文獻：請試著從Cochrane開始；其他問題型態則建議試試PubMed: Clinical Queries或National Library for Health(NLH)

醫學資料庫的種類 Secondary sources（證據評鑑資料庫） Cochrane database of systematic reviews Best Evidence, ACPJC, EBM Review, Bandolier (article review) Clinical Evidence (EB guideline or EB textbook) uptodate, MD consult Primary sources （原始文獻資料庫） 中華民國期刊論文, Medline, PubMed, CINAHL, …. 教科書, 網路電子書

證據等級高低 Validity Hierarchy of evidence

依性質選最佳的研究方法 Different study design has different level of evidence, the best quality study design for each question: Frequency - Prevalence (case control), Incidence (cohort) Etiology / Harm - cohort Diagnosis – case control Prognosis - cohort Treatment / Intervention - RCT

等級分級(中文化)

步驟三：嚴格評讀證據: a)效度 b)重要性 c)臨床適用性 Validity (Reliability) 效度/信度 Can we believe it ? (研究方法的探討) Importance (Impact) 重要性 We believe it ! But does it matter? (研究結果的分析) Practice (Applicability) 臨床適用性 If we believe it - does it apply to our patients? (如何在臨床運用)

步驟三：嚴格評讀證據: a)效度 b)重要性 c)臨床適用性 各種型式的問題都包含以下三個共同議題(RAM-bo)： 1.研究族群是否具有代表性(Representative)？ （隨機選擇(random selection)/連貫性/起始點病人群），或者，如果是比較性的，組別間是否可以比較？（隨機分派(random allocation)/調整） 2.是否有足夠的確認和追蹤(Ascertainment/follow-up)？（反應率/追蹤/確認＞80%） 3.結果的估計值(Measurement)是否公正？恰當？（使用盲法(blinded)或客觀的(objective)估計）

步驟三：嚴格評讀證據: a)效度 b)重要性 c)臨床適用性 (b)重要性－效益大小（Impact-size of the benefit） 請看結果段(Results section)中所描述的主要結果。效果有多大？多重要？ 統計意義要看信賴區間及P值；臨床意義則要看效果的估計值： 效果的相對估計值：相對危險(relative risk)、相對危險性降低度(relative risk reduction)、勝算比(odds ratio)）代表生物學上的影響。 效果的絕對估計值：絕對危險性降低度(absolute risk reduction)、益一需治數(NNT,number needed to treat) 則代表在臨床上對病人的影響。

In therapy study Number needed to treat (NNT) 需要治療的數目 Relative risk (RR) 相對風險 Odds ratio (OR) 勝算比 Absolute risk reduction (ARR) 絶對風險差 Risk difference (RD) 率差 Relative risk reduction (RRR) 相對風險差

Step3 :Critical Appraise the Importance

例: 補充荷爾蒙得到冠狀動脈疾病風險 Intervention Placebo 34% 46% 相對風險 RR (勝算比OR) = 相對風險差 RRR = 絶對風險差 ARR (率差RD) = 需要治療的數目NNT = 例: 體重增加20~25磅女性,得到冠狀動脈疾病風險53%, 體重長期穩定女性,得到冠狀動脈疾病風險26%, 其相對風險(RR) = ? ?

例: 補充荷爾蒙得到冠狀動脈疾病風險 Intervention Placebo 34% 46% 相對風險 RR (勝算比OR) = 34/46 = 0.739 相對風險差 RRR = (46-34)/46 = 26% 絶對風險差 ARR (率差RD) = 46%-34% =12% 需要治療的數目NNT = 1/12% = 8.3 (=9) 例: 體重增加20~25磅女性,得到冠狀動脈疾病風險53%, 體重長期穩定女性,得到冠狀動脈疾病風險26%, 其相對風險(RR) = 53%/26%=1.9

治療骨質疏鬆的重大突破! 骨質疏鬆: 骨密度低於平均值-2.5 藥物: Alendraonat 效果: RCT顯示可降低髖骨骨折56%! 價格: 每年近1000美元

原始研究文獻 68歲婦女，骨密度低於平均質-2.5，用藥四年。Alendronat組骨折率為0.22%，對照組為0.50%，即56%下降。 A RR 0.44 勝率比(odd ratio) B RRR 56% 相對危險下降率% C RD 0.28% 率差(ARR絕對危險下降率) D NNT 357 需治人數