手術室護理學 手術全期護理 (I) 長庚科技大學 護理系 許翠華

單元目標 本單元結束後，同學能 說明手術全期護理定義 說出手術前期病人與家屬之準備 提出一般手術前準備項目與內容 解釋手術前、中期之作業流程 思考手術前、中期病人之護理問題與護理措施

Perioperative Nursing The nursing care provided to patients before, during, and after surgical and invasive procedures. Implies the delivery of comprehensive patient care within the preoperative, intraoperative, and postoperative periods of the patient’s experience during operative and other invasive procedures, using the framework of the nursing process. (Steelman, 2011)

Perioperative Nursing Roles (1/3) Traditional roles The circulating nurse and the scrub nurse Registered nurse first assistant Require formal academic education Works collaboratively with the surgeon (and the patient and the surgical team) by handing and cutting tissue, using instrument and medical devices, providing exposure and hemostasis, and suturing

Perioperative Nursing Roles (2/3) Advanced practice nurse Include nurse practitioners (NPs), certified registered nurse anesthetists (CRNAs), and clinical nurse specialists (CNSs) Clinical practice, education, consultation, leadership, management, and research Must have graduate nursing education (doctoral degree is available now)

Perioperative Nursing Roles (3/3) Emerging roles Meet the needs of patients change and technology advances Include care coordinator, family liaison, robotics coordinator, and informatics specialist

Selected perioperative nursing diagnosis Ineffective airway clearance Anxiety Risk for aspiration Risk for imbalanced body temperature Readiness for enhances comfort Impaired gas exchange Hyperthermia Hypothermia Risk for infection Risk for injury Risk for perioperative position injury Deficient knowledge Acute pain Risk for impaired skin integrity delayed surgical recovery Ineffective tissue perfusion Impaired urinary elimination

Questions?

手術前期之定義 指病人決定接受手術開始，直到進入手術室這段期間

病人及家屬準備 病人身體方面的準備 病人及家屬心理方面的準備 病史及身體評估- 相關檢驗及檢查- 基本資料、過去病史、家族史、健康行為等 相關檢驗及檢查- 感染、腎功能、心肺狀況、其他 病人及家屬心理方面的準備 對手術相關事項的「焦慮」、對手術特定問題的「害怕」 讓病人參與

手術前基本衛教 手術前、中、後可能發生之問題與處理方法 教導減輕焦慮的方法 深呼吸及有效咳嗽 早期下床及活動的重要性 床上便盆的使用

手術前一天的準備 (1/3) 填妥手術及麻醉同意書 皮膚準備 腸道準備 由相關人員解釋，效期6個月 病人須達法定年齡(20歲) 不鼓勵shaving，洗淨即可 有需要僅剃除手術處，越接近手術時間進行越好 腸道準備

手術前一天的準備 (2/3) 禁食 一般為8~12小時 監測有無低血糖 手術前探視 做最後評估，回答問題 環境介紹 可減輕焦慮 鎮靜劑使用

手術前一天的準備 (3/3) 備血 依情況 大量點滴 補充體液 建立循環管路 留置導尿管 通常入手術室才執行

手術當日的準備 檢視所有項目是否完成 檢視病人是否無誤 移除會脫落之物件 病患服反穿，除去內衣褲 進入手術室前測量生命徵象，排空膀胱/倒空尿袋 手術前給藥 注意安全

手術室作業流程 (1/2) 運送病人至手術室等候 等候室護理人員工作 確認再確認 運送過程雙腳朝前，運送人員站在靠頭部位置；頭先入電梯，以免夾到 等候室護理人員工作 提供基本護理需求(病人與家屬) 門診手術之衛教

手術室作業流程 (2/2) 運送定人至手術房 確認再確認 安全之維護 觀察特殊需要

手術中期護理定義 手術中期開始於個案被送入手術室直至個案被送至恢復室為止。 護理人員應重視個案手術前、中、後護理的連續性。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 一、血液曝觸的防治措施 1.影響因素 手術種類(血液曝觸部位總數/手術總次數) 手術醫師及其助手醫師的手術技術 手術小組之角色(血液曝觸部位總數/各職稱總人數) ： 其中以手術醫師及其助手醫師血液曝觸機會最高。手術醫師為0.62 ，第一其助手醫師為0.44 ，刷手護士為0.04 。 是否採取適當的防護措施 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用  手術時間長短(血液曝觸部位總數/手術總次數) ：手術時間越長，血液曝觸的機率則越高。 失血量：當失血量越多時，血液曝觸的機率越高。 手術中是否有灌洗程序：灌洗會增加血液噴濺的機會。 使否為急診刀：據White研究結果顯示，發現急診刀血液曝觸的比率為非急診刀的1.44倍。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 二、預防性抗生素於外科手術使用基本原則 1.投與預防性抗生素時間及使用期限 下刀前 1~1.5小時給藥，通常由病房護士在接到 “on call”的電話給藥; 下刀前 15~30分鐘，隨同麻醉藥劑一起給藥。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 2.預防性抗生素選用之考量 引發手術傷口感染其主要原因： 病患自身的菌株引起感染 手術室工作人員的菌種引發感染 手術室環境引發感染 清潔傷口上發現的感染病原多為”黃金葡萄菌(staphylococcus aureus)” 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 三、無菌處理的觀念 1.手術前皮膚準備 手術區是指切口附近12吋的距離，切口附近皮膚的清潔與消毒，其目的是減少該處皮膚的細菌數，減少傷口感染。 個人清潔：衛教病患徹底清潔乾淨，手術前以消毒劑清洗，可使菌落數下降9倍。  剃薙：不超過2小時  皮膚消毒： 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 2.與覆布有關的相關學理 根據美國疾病管制中心及美國手術室護理協會之建議，手術衣及覆布材質要求： 應有效阻隔微生物、特殊物質和液體滲透，因 微生物會藉由虹吸原理，從非無菌區滲透到無 菌區。 需經得起處理及滅菌過程。 應堅韌、耐久、不怕撕、扭及磨擦。 應不具毒性符合職業衛生安全標準。 應盡可能不產生棉絮。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 應柔軟有彈性，符合舒適安全需要，便於手術器械的放置和操作，並能適用器械的包裹。 應符合成本效益。 應有抗氧化燃燒，減少火災的危險。 應採“熱黏法”補貼手術衣及覆布，而非“縫補法”，使用前應小心檢查。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 3.手及前臂之消毒 4.手術室內之空氣： 外科刷手可使用消毒劑刷手或使用含酒精成分之清潔劑，重複搓揉5分鐘。 外科刷手消毒劑應具備之條件： 可明顯降低皮膚上的微生物 無刺激性 具廣效性 效果迅速 具殘餘功效。 4.手術室內之空氣： 手術室內的空氣含有、微生物、灰塵、皮屑及飛沫，與手術部位有關。微生物含量與手術室內流動的人員數正比。 2018/11/16

感染控制概念及無菌原則運用 5.手術器械的消毒： 6.手術室中的穿著： 7.手術室中之技術： 須進行手術器械消毒過程的監督及微生物定期偵測 有效止血、適當的血液灌注、減少軟組織破壞、避免不必要的器官切開及減少死腔等技術是預防手術部位感染的重點。 引流管移除越慢，則越容易感染。 傾倒無菌溶液至無菌區時，應將整瓶溶液倒入容器內，若有剩餘溶液應丟棄。 2018/11/16

流動護理師的職責 流動護理師是手術小組中重要的一員，大都由經驗豐富的護理人員擔任 一、手術進行前之職責 1.在病患抵達手術室前 詳檢手術預定表(operating schedule) ： 以小毛巾沾75% alcohol擦拭手術燈、手術台及其他器具上的灰塵。 檢查無菌包布是否適用、足夠、有無過期。 測試手術燈、抽吸器及電燒等儀器功能是否良好。 依手術需要適當安排手術台、器械桌、麻醉機等相對應位置，維護手術小組運作通暢。 2018/11/16

流動護理師的職責 2.在病患抵達手術室護理站 親切迎接病患，確認手術部位，自我介紹以減輕病患的焦慮及害怕。 協助病患移至手術台，運送過程中注意病患安全，若身上有引流管、靜脈輸液管，都應避免牽扯脫落。 注意病患保暖，簡單說明面對之情境，以減輕病患內心的焦慮與害怕。 注意病患安全，提供合宜之約束，約束時需避免造成神經得損傷及局部組織的壞死。 協助打開包布第一層，提醒手術房間內所有工作人員穿戴好手術帽和口罩。 2018/11/16

流動護理師的職責 3.在刷手護理師刷完手之後 刷手護理師刷完手後即協助其繫好無菌衣後面的帶子。 若器械盤在消毒鍋中，則以無菌小面巾取出拿到無菌面上，在放置器械盤時，注意不要觸及無菌器械及無菌面。 提供刷手護理師無菌物品，使用無菌物品前需檢視包裝及封口是否完整無缺?是否潮濕?是否有效日期限內及滅菌指示劑是否消毒完全? 待刷手護理師器械整理告一段落，與其共同計數紗布及縫針。 2018/11/16

流動護理師的職責 4. 在病患進行全身麻醉誘導期時 進行全身麻醉誘導期時，流動護理師需留在病患旁安撫情緒，並協助麻醉醫師處理任何激動或偶發的事件，注意病患安全。 此其應保持安靜，在病患處於輕度麻醉時，任何的刺激皆具高度危險，因觸覺或聽覺上的刺激，可能導致麻醉誘導時的激動，需在床旁陪伴病患。 2018/11/16

流動護理師的職責 5.在病患完全麻醉之後 當病患已接受足夠的麻醉時，方可著手移動病患，協助擺設手術臥位。 置放頭架以便隔開污染區及無菌區，便於麻醉人員監測病患情況及維持手術區域的無菌狀況。  置放擺設手術臥位時必要的手術台附件，黏貼 ‘電刀迴路版’ 。 露出手術部位。 協助醫師準備手術部位皮膚消毒。 2018/11/16

流動護理師的職責 6.在醫師們刷手之後 協助醫師穿無菌衣，繫好無菌衣後面的帶子。 覆蓋無菌覆單時，注意是否有任何違反無菌技術之疏忽。 協助刷手護理師將梅Mayo stand及器械桌移至定位，需注意不可污染無菌面。 打開手術燈調整焦聚，其正對手術切割部位。 準備腳踏用平台，以便小組成員需要時使用。 視需要連接抽吸器及電刀設備，並將“電刀腳踏板”置於主治醫師腳邊，以利其操控。  於醫師劃刀前看著流動護士“清桶”，將紗布桶置於刷手護理師身邊，以方便其丟棄使用過的髒污紗布。 2018/11/16

流動護理師的職責 二、手術進行時之職責 1.敏銳地發覺及預期無菌小組之需要，密 切觀察注意手術進行，已便能適時提供 所需之物品，其必須熟悉所有的設備儀 器及迅速取得供應品。 2.盡可能留於手術室內，若必須離開則應 告知刷手護理師，並委請隔壁間流動護 理師協助，且應儘速回來。 3.手術前與刷手護理師對點紗布、絲帶、 縫針、器械及縫線。 4.隨時注意評估出血量，並告知手術醫師 及麻醉醫師 。 2018/11/16

流動護理師的職責 5.若病患需書血時，應與第二位專業人員共同核對血袋標籤與病歷資料，無誤後方可進行輸血，且必須於手術記錄單詳細紀錄血品、血型及輸血時間。 6.準備標本容器盛裝防腐劑，貼上病患標籤(手術日期、病患姓名、病歷號、標本名稱) 及疾病裡切片檢查申請單，一起送實驗室檢查。若組織檢體送冰凍檢查，不需泡福馬林且需立即送檢驗室。 7.隨時接聽電話以便與外界聯絡正確書寫手術護理記錄單、帳單及材料單。 2018/11/16

流動護理師的職責 8.遵守無菌原則，在經過無菌區域 時，需保持面對無菌區的方向通過，並與任何無菌面保持1呎以上的距離。 8.遵守無菌原則，在經過無菌區域 時，需保持面對無菌區的方向通過，並與任何無菌面保持1呎以上的距離。 9.隨時注意手術室內溫度、濕度，並限制人員進出及噪音之控制。 10.於傷口準備開始縫合時，需與刷手護理師對點紗布、 絲帶、縫針、器械及縫線之數目，不論正確與否皆須告知醫師，並完成清點記錄。 11.通知恢復室準備迎接病患，通知護理站接下一台病患，並請領個案車。 2018/11/16

流動護理師的職責 三、手術結束後之職責 1.待刷手護理師將傷口及其周圍擦拭乾淨，協助覆蓋傷口及引流管固定。 2.以生理食鹽水紗布，將敷料外圍皮膚上的 血漬、消毒劑擦拭乾淨，並觀察皮膚的完整性。 3.協助病患穿上手術衣褲，蓋上溫暖棉被， 注意覆蓋保暖。 4.在麻醉清醒階段，病患易躁動不安而發生 跌落的危險，需注意維護病患安全。 2018/11/16

流動護理師的職責 5.移動病患準備送恢復室，移動時動作需慢而輕，並所有的導管及注意引流管，都需妥善安置。 6.送病患至恢復室，並與恢復室護理人員交班。 7.與刷手護理師核對標本並將其置入標本容器中，視其為『潛在感染物質』處理，血液或其他性感染的標本，均應置放在防漏的容器中，預防標本在收集、處理、儲存和運送過程中滲漏出來 。 2018/11/16

流動護理師的職責 8.與刷手護理師共同完成房間內無菌器械之歸位，及特殊衛材用物之補充。 9. 督促清潔人員完成房間之清潔，更換手術床單、壓手巾，迎接下一台病患 。手術房間備妥等待下一位病患平均僅需15~20分鐘。 2018/11/16

刷手護理師的職責 刷手護理師是手術小組的一員，必須穿無菌手術衣、戴無菌手套，且應了解手術過程並注意醫師的需要。 一、手術進行前之職責 1.在病患到達之前 詳細核對手術排程單上的病患姓名、手術時間、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術醫師特殊用物或植入物之準備。 預先熟悉與手術相關之解剖生理、手術過程書籍，以便 對手術情形更加了解。 與流動護理師一起完成室內清潔、手術用物、無菌包布、儀器檢驗等術前準備。 必須熟悉各種手術所準備的物品及器械，需依不同醫師習慣準備器械、包布。 2018/11/16

刷手護理師的職責 2.在病患進入手術房間後 刷手護理師於刷手前先行打開無菌包布的第一層 ，打開包布前，需先檢視桌面是否清潔乾淨？有 無骯髒或潮濕？包布是否過期，有無破損、潮濕 情形？器械桌離牆45公分以上，非刷手人員開無 菌包，應先打開遠端在開進端，以預防非無菌的 手臂越過無菌區造成污染 。 無菌區應盡可能在接近手術時舖設，減少期曝露 於空氣中，增加污染的機會。無人看管的無菌區 則應視為污染，不可再使用。 依據標準實務進行外科技術、穿無 菌衣、戴無菌 手套。 2018/11/16

刷手護理師的職責 依據標準程序舖設無菌桌面及擺放器械：開啟無菌包布第二層時，刷手人員應開近側在開遠側，此時宜注意器械桌需離牆45公分。檢查包布內試紙，若顯示消毒不完全，需重新更換一消毒包布。 整理好大器械桌後，先舖mayo stand，再舖臉盆架，然後將所有無菌面集中。打開器械包，先檢視器械包內試紙，並核對器械清單，若有短缺或增加異常情形，應告知流動護理師並立即作處理。計數無誤後，將器械取出排列於器械桌。若為局部麻醉，則請流動護理師協助備妥所需計量的局部麻醉藥，並換好針頭備用。 與流動護理師共同計數紗布及縫針。 2018/11/16

刷手護理師的職責 3.在主治醫師與住院醫師刷手之後 協助醫師菌衣及戴手套。 手術部位皮膚消毒：當病患麻醉完成擺好手術臥位後，協助醫師以消毒劑進行手部位皮膚之消毒。 ※消毒過程中注意遵守無菌原則及適當的機械力量，還要注意避免使用過多的消毒溶液浸潤皮膚，因容易造成電燙傷的潛在性危險。局部麻醉病患消毒時宜使用溫暖溶液刷洗，增加病患舒適感。 協助覆蓋無菌覆布，建立手術無菌區：覆布分棉布和不織布。 ＊覆蓋基本原則：應盡量減少抖動，避免棉絮灰塵上揚。過程中應緊握覆布避免下垂，握持時應高 於手術床，並從手術部位中央至周圍。舖無菌覆布時，戴手套的雙手握住覆布邊緣，並反摺的布包住雙手，藉以保護手套的無菌。一旦舖定後布就應避免移動，以免破壞其無菌。 無菌面集中就緒。 2018/11/16

刷手護理師的職責 二、手術進行時之職責 1.手術進行時 正確傳遞器械配合手術進行： 手術台的正確操作： 監視手術內任何組員在無菌技術上的破綻並加以指證： ＊無菌區內更換位置，兩位刷手人員彼此應保持安全距離，以面對面或背對背方式更換。 ＊手術小組在手術區內應減少說話，以免口沫穿透口罩飛沫擴散。 ＊刷手人員應將雙手保持在腰部以上的視線範圍內，不可交叉放於腋下，作抱胸的動作，因腋下常出汗應視為非無菌區。 小心正確保管標本：標本不可過於乾燥或直接浸泡於水中，也不可以器械用力夾取以免破壞組織完整性。 2018/11/16

刷手護理師的職責 2.進行縫合時 與流動護理師再次清點紗布、針頭與器械數目： 當醫師在進行體腔或內臟器官縫合的一開始時流動護士與刷手護士便要開始計數紗布；體腔 或內臟器官縫合完畢時，必須再一次核對紗布，正確無誤時方可進行傷口縫合。在清點過程中如有任何的疑慮或不正確，必須立即重新核點。 準備潤濕生理食鹽紗布，以便皮膚 縫合完畢時能擦拭傷口及其周圍皮膚。 備妥敷料： 2018/11/16

刷手護理師的職責 3.手術結束後之職責 將即棄適用物、紗布及其他垃圾丟入適當之垃圾袋中。 檢查包布上是否夾帶器械或其他物件，以免器械隨包布丟入污衣袋中，造成器械毀損。 安全的處置所有尖銳物件，如刀片、外科縫針、注射或抽吸針頭等。 單一無菌包裝縫線(連縫線)，無論使用與否，均需丟棄。 手術結束後，器械清點完畢及開始以蒸餾水及紗布作簡單的器械清洗，非感染性病患使用過之器械可至水槽清洗；感染性病患使用過之器械需先用高壓消毒鍋消毒後再送供應中心清洗。 2018/11/16

刷手護理師的職責 每一器械盤均有固定的器械，將所有器械依標準盤配置歸位，再送供應中心清洗。 內視鏡塑膠類及橡膠類製品不可以高壓蒸氣法消毒，因此須與其他器械分開放置。 脫除無菌衣，置入污衣袋中，再拖除手套置感染性垃圾桶中。 與流動護理師及清潔人員共同清潔手術房間、補充物品、準備下一台手術。 2018/11/16

實驗室上課說明 著短袖運動服、運動鞋，上衣請紮入運動褲內。 戴手術帽與口罩。 2018/11/16