冠脉介入的问题与未来 首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授

从临床试验到临床实践 DES相关的支架血栓 DES时代BMS的地位 冠脉复杂病变的介入治疗

从临床试验到临床实践

COURAGE 研究背景 2287例最终 参加研究 35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除: 8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除; 18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血运重建, 4939例EF＜30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症 2287例最终 参加研究 满足入选条件的3071例， 784例因以下原因无法 提供知情同意书: 450例没有获得研究医生批准， 237例拒绝参加， 97例无确切原因

COURAGE 研究 35,539例患者进行筛选 3,071例有客观缺血证据SAP患者满足入选标准 2,287例最终参加研究 PCI组n=1,149 药物组n=1,138 主要终点 二级终点 全因死亡，非致死性MI 心性死亡,MI,中风,UAP 相关住院 SAP=稳定心绞痛

N Engl J Med 2007;356 p＜0.001 HR=0.60 P=0.33 HR=1.13 P=0.38 HR=0.87 RV=再次血运重建 N Engl J Med 2007;356

结果解读 周期5年，35,539(screen)---2,287(enroll) 5年随访率约36% 59%为单支血管病变，PCI组11%的患者未进行任何血运重建 ，14.5%仅行PTCA 药物组高达32.6%的患者在随访期间行PCI处理 基线资料有70%心肌核素显像检查，随访资料缺乏相关检查

OAT研究 AMI 3-28天患者， IRA闭塞，TIMI 0-1级 主支血管近端闭塞，EF＜50%， 单支血管病变 多支血管病变 除外LM和严重 三支血管病变 梗死区室壁运动异常 IRA区无严重缺血 随机分组 PCI+药物组n=1,082 药物组n=1,084 全因死亡，MI，NYHA IV心衰

RV=再次血运重建 N Engl J Med 2006;355:2395-407 P=0.03 HR=0.81 P=0.09 HR=1.22

结果解读 研究周期长，入选病例少，研究效力不足 3年随访率44%，单只血管病变占82%，不能代表真实世界的临床情况，8%用DES 采用NYHA功能分级评价心衰主观性太强 AMI第一周内心脏病理生理状态最不稳定，25%左右人群在发病3-5天行PCI，可能导致围术期心梗和不良事件的增加

思考 是盲目遵从Clinical Trial 还是审慎接受 SAP，STEMI患者治疗策略的选择 PCI 还是优化的药物治疗 严格掌握适应症

DES相关的支架血栓

BMS与再狭窄 DES与支架内血栓

支架内血栓的分类 0h 24h 30d 365d AST SAT LST VLST AST=急性支架内血栓 SAT=亚急性支架内血栓

支架内血栓的定义 肯定的支架血栓：发生心肌梗死或死亡，经过造影或病理证实有冠状动脉被血栓闭塞（完全或部分闭塞）； 可能的支架血栓：指一个月以内死亡或者心肌梗死没有经冠脉造影证实； 不能除外支架血栓：是指一个月以后死亡或者心肌梗死，没有经冠脉造影证实的。

支架内血栓临床特征 临床表现：患者突然发生心梗或死亡，也可表现为心肌缺血发作 造影特征：CAG示植入支架处闭塞，TIMI血流0-1级，伴有血栓的影像学特征（突出血管壁的白色不规则充盈缺损） Post-PCI VLST支架植入后884天

支架内血栓的病理特征 A：77y,m,LST,LADp-cypher闭塞,d-NIR(BMS)通畅，心源性猝死 B：cypher支架闭塞近段切片见血栓形成，富含血小板 C：LAD远端支架见少量新生内膜组织 D：LAD远端NIR支架见平滑肌细胞增生，＞50%管腔再狭窄，胶原为主 J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202

支架内血栓的病理特征 A：38y,F,LAD植入TAXUS支架，6月后死亡 B-C：组织切片见支架贴壁不全伴血栓形成，支架壁未内膜化，见纤维蛋白原沉积 D-E：高倍镜所见，内皮化不全，见纤维蛋白原沉积和炎细胞侵润 J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202

支架内血栓病理特征 嗜酸粒细胞浸润 巨细胞反应，纤维蛋白原沉积 纤维蛋白原沉积 大量嗜酸粒细胞浸润 J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202

DES与BMS植入后病理改变 B：支架壁周围见少量纤维蛋白原C：高倍镜示纤维蛋白原，未见内皮化，无血栓，炎细胞少见（外伤死亡患者，支架通畅） E：支架壁完全内皮化（平滑肌细胞、胶原基质）F：高倍镜 见少量纤维蛋白原和淋巴细胞浸润（外伤死亡患者，支架通畅）

N Engl J Med 2007;356:1030-9

临床试验荟萃分析 BMS DES 0.5 1.0 1.5 2.0 N Engl J Med 2007;356:1030-9 支架内血栓风险 HR1.09，95%CI0.64-1.86 总体死亡风险 HR1.03，95%CI0.80-1.30 联合死亡、MI风险 HR0.97，95%CI0.86-1.16 死亡风险、MI、RV HR0.43，95%CI0.34-0.54 0.5 1.0 1.5 2.0 N Engl J Med 2007;356:1030-9

支架内血栓的预测因子 病变和支架因素 小血管病变植入支架 多支血管病变植入支架 支架长度较长 支架重叠部分过多 开口或分叉病变 支架内再狭窄接受血管内放射治疗的患者 支架膨胀不良、贴壁不全、远端夹层 Circulation. 2007;115:813-818

支架内血栓的预测因子 临床因素 低的射血分数 糖尿病 高龄 肾功能衰竭 ACS 过早停用抗血小板药物 Circulation. 2007;115:813-818

美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation. 2007;115) 在植入药物支架后，双重抗血小板治疗至少应维持12个月

双重抗血小板治疗时间 SCAI建议 CYPHER不少于3月，TAXUS不少于6月 无高出血风险，强烈建议12月 存在较高支架内血栓风险，权衡风险/获益，建议12月以上治疗 仍需大规模临床试验证实 Cardiovasc Interv 2007;69:1–6

DES 时代BMS的地位

DES的兴盛 VS 沉浮 RAVEL BASKET-LATE SIRIUS CamenzinE, ELUTES 2006 ECS 降低再狭窄 血栓相关事件 RAVEL SIRIUS ELUTES TAXUS-II BASKET-LATE CamenzinE, 2006 ECS Nordmann , 2006 ESC

DES的尴尬

血栓事件对DES影响

BMS的应用前景 不能耐受长期抗血小板治疗 出血高危或肝肾功能受损 抗血小板药物过敏或严重不良反应 近期拟行手术（心脏/非心脏外科手术、起搏器植入、组织活检等） 非糖尿病、RVD>3.0mm，病变长度<20mm，局限性病变等 对涂层药物或涂层过敏者

复杂病变的介入治疗

LM病变指南和实践间的矛盾

Male,72y,UAP,LM Bifurcation

？

Guideline 对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅲ; Evidence: C) 对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅱa; Evidence: B) 对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。 (ESC 2005. Class:Ⅱb; Evidence: C)

LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； ……

开通CTO病变是否有意义

Male,65y,OMI 5y

开通CTO使患者长期生存率提高 J Am Coll Cardiol.2001;38:409

开通CTO可以改善左心功能

供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血 J Am Coll Cardiol.2006;48:51-58

开通CTO的益处 改善左室功能； 减少恶性心律失常的发生； 增加对再发缺血的耐受性； ……

开通CTO问题 是否能改善预后； 长时间的放射线暴露； 大量造影剂； 较高的费用； ……

谁更能从开通CTO中获益 有明确心肌缺血的患者； 左室功能受损者； 非梗塞相关血管的CTO； ……

多支血管病变处理原则

APPROACH研究－5年生存率(BMS) Am heart J.2001;142:119-126

SYNTAX研究（DES） 该研究目前还在进行中 结果的问世有助于回答DES时代PCI与CABG对LM和多支血管病变的效果

多支病变目前的处理原则 －－具体问题具体分析 多支病变目前的处理原则 －－具体问题具体分析

多支病变先后处理原则 被处理病变的复杂程度、并发症的后果； 供血范围、对心功能的影响； 一支完全闭塞及重度狭窄的处理： 粗大LAD近段严重狭窄伴右优势的RCA完全闭塞； LAD完全闭塞伴RCA近段重度狭窄； LAD慢性闭塞伴粗大RCA重度局限狭窄；

谢谢各位