椎间孔镜技术的历史及现状 资料来源： 德国慕尼黑Munich Spin Institute脊柱中心Schubert教授 西班牙巴塞罗那CMT脊柱矫形中心Rudolf Morgenstern教授 韩国首尔Wooridul脊柱医院Sang Hoo-Lee教授 德国Joimax公司 第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授 解放军总医院骨科张西峰教授

各种手术入路选择： 1、椎间孔镜入路：可解决

手术入路选择 Transforaminal Access 椎间孔途径 1.椎间孔镜器械适用于前后左右 远外侧或 任何手术入路 水平入路 Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路 What is the best acces to the herniation? 手术入路选择 Dorsolateral 后外侧安全三角入路 Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路 1.椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路 2.不同入路各有优缺点， 椎间孔 途径适用范围最广 前路 P1

一.后外侧入路 解剖为安全三角工作区 手术步骤： YESS是从内到外的技术 适应症： P2 ●下界为下椎体的上终板 ●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊 手术步骤： 1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开8—12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片 适应症： 1.包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 3.极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛 P2 YESS是从内到外的技术

后外侧入路的局限性 较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人 横突宽和/或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小 严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人 (Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003) P3

三.后路或椎板间入路---L5S1 比较 MED Interlaminar 微创局麻手术。 MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉 工作管道直径仅7mm 皮肤切口仅（6-8）mm MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道较大，与开放手术相似 需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板 (Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)， 椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。 共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰 P5

手术适应症 P6 Lateral Shoulder 神经根 Bifurcation Caudal Cephalic Axillar Probe Root Dural sac Cephalic Caudal Lateral Medial Bifurcation 神经根 术中所见 手术适应症 1.有限的移位或游离椎间盘 2.钙化的椎间盘 3.中央型椎间盘 4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人 P6

四. 椎间孔途径 -----TESSYS技术 1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性 2.椎间孔入路即TESSYS技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出 YESS TESSYS sequester YESS No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc! 后外侧入路In—Out技术无法处理游离型病变 TESSYS P7

手术入路的设计和原理 手术步骤： P8 1.定位针插入小关节突外沿 2.弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜 11/20/2018 手术入路的设计和原理 手术步骤： 1.定位针插入小关节突外沿 2.弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜 3.逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔 4.工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方 5.在内窥镜直视下摘除突出 组织 6.使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织 7.根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘 侧面观 背面观 P8 轴向观 逐级引导扩张 Distributor training December 2007 9

Advantages of TESSYS-technique TESSYS技术优势 No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低 Minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding 微侵袭,出血和感染几率低 Outpatient procedure possible 可以门诊手术 Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢复正常工作 Rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛 Minimal postoperative pain 术后疼痛轻微 Direct access to the sequester 直接摘除病变组织 High satisfaction of the patients 病人舒适度极高 P28

TES Alternative TESSYS技术的适应症 Transforaminal approach with variable angle degree 角度可变的椎间孔入路途径 Tissue progressive dilatation 逐级扩张 Previous Reamed Foraminoplasty 正式手术前的椎间孔扩孔成型 Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢 Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到达任意节段， 所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行 P29

Hazards 注意事项 Do not begin at level L5-S1!! 初期不要从L5-S1开始入手 First step is Discography. 术前做椎间盘造影 Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择 Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小关节成型后,再进入椎间盘 Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作时均做正、侧位透视 If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织 Reaming is too excessive- dura mater damage. 如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险 P30