腎臟疾病 -3 (Renal Disease)

末期腎臟疾病 (End stage renal disease;ESRD) 定義與成因 所有的慢性腎臟疾病如果長期反覆發作導致腎功能減低，都會造成慢性腎衰竭繼而進行至末期腎臟疾病，又稱為尿毒症。 90%的末期腎臟疾病患者是因糖尿病腎病變、慢性腎絲球腎炎及高血壓引起。

尿毒症的主要臨床症狀 1.噁心嘔吐 2.血鉀過高(hyperkalemia) 3.氮質血症(Azotemia) 4.少尿,骨質病變

Renal disease的貧血問題 貧血原因：RD病人腎臟之紅血球生成素(erythropoietin; EPO)合成減少。 透析患者長期補充人工合成的紅血球生成素(recombinant human erythropoietin;r-HuEPO) ，由於造血需要大量的鐵，故造成缺鐵性貧血。(注意鐵劑易與磷結合劑結合) 患者有PCM或folate、VitB6與B12缺乏會引起貧血，間接干擾r-HuEPO治療效果。

CRF病人發生腎性骨發育不全原因？

治療方法：腎臟替代治療 治療末期腎臟疾病的方法包括透析與腎臟移植。 透析治療有血液透析與腹膜透析二大類，目前以接受血液透析者的人數較多。 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) IPD CAPD 連續性腎臟替代治療(CCRTs)

血液透析 定義 血液透析的基本原理是利用溶質由高濃度往低濃度移動的擴散作用與溶液的壓力差產生的超過率作用，經由透析器的半透膜將體內代謝廢物與水分移除。 其設備包括三大部分：透析器（人工腎臟）、透析液及血液輸送管路與監測器。

血液透析患者需要先有血管通路才能進行透析，患者的血液經血管通路輸出至透析設備進行代謝廢物與水分移除後，經過淨化的血液再由血管通路回到體內。目前永久性的血管通路，多以手術方式在患者手腕或上臂處，將動脈與靜脈連接。

暫時性血管通路 對於需要緊急血液透析治療但沒有永久性的血管通路的急性腎衰竭患者或永久性的血管通路尚未能使用的慢性腎衰竭患者，通常使用骰靜脈導管放置或鎖骨下靜脈或內頸靜脈導管留置的暫時性血管通路來進行血液透析。 透析的時間數與治療效果有正相關，血液透析患者通常每週需治療三次，每次3~5小時。

腹膜透析 定義 腹膜透析是利用患者自身的腹膜作為半透膜來替代腎臟清除代謝廢物的功能，患者使用腹膜透析前需先以手術在腹部植入導管（圖7-9）做為輸入及輸出透析液的通道。 腹膜透析因透析液灌注的時間不同又分連續式可攜式腹膜透析及連續式循環式腹膜透析二種。

CAPD是目前台灣腹膜透析患者最普遍使用的腹膜透析方式。 患者將透析液灌入腹膜腔放置4~6小時，然後流出使用過的透析液再灌入新的透析液，大部分患者每日需要更換三至四次。 CCPD則是利用自動更換透析液的機器在夜間睡覺時進行透析液的交換。

腹膜透析之效率與每日交換之透析液總量成正比，患者脫水的效果與透析液的葡萄糖濃度有關，目前使用的透析液濃度有1. 5%、2. 5%與4 腹膜透析之效率與每日交換之透析液總量成正比，患者脫水的效果與透析液的葡萄糖濃度有關，目前使用的透析液濃度有1.5%、2.5%與4.25%三種，葡萄糖濃度越高，脫水量越多，但被吸收的葡萄糖量也越高，也較易有其他併發症。

HD患者常見之問題 血脂異常：因為使用肝素作為抗凝劑以及透析不全所致。 TG上升(TypeⅣ高血脂症)與HDL-cholesterol降低，應避免攝取單醣類食物、降低體重。 血清葉酸、菸鹼酸、 VitB2與B6濃度下降。需補充VitD以改善Ca, P平衡，預防骨病變。 Retinal-binding protein上升。(VitA中毒)

HD治療效果之評估 尿素廓清量 (urea clearance) KT/V K：透析器對尿素及肌酸酐之廓清率。 T：透析治療時間。 尿素減少百分比例 (urea reduction ratio; URR) ：透析前後血清尿素氮濃度降低的比例。 當URR>65%，表示患者有適當的透析。 URR=(1－C2/C1) ×100% C1=透析前BUN濃度 C2=透析後BUN濃度

平均時間尿素濃度 (time-averaged urea concentration;TAC urea) ： 計算患者一周內每次透析期間尿素產生量總合，除以總時間。 TAC urea=【 (C1＋C2) ×Td＋(C2＋C3) ×Td 】/2(Td＋Id) C3：下一次透析前BUN濃度。 Td：透析時間。 Id：透析間隔時間 TAC urea≦50 mg/dL ，表示患者有適當的透析。 週中透析前尿素氮濃度(midweek predialysis BUN)=(C2＋C3)/2

蛋白質代謝率 (protein catabolic rate;PCR) ：患者肌肉組織或體重無顯著改變時，可由尿素氮產生率(urea generation;G)來估算PCR G=【(V2×C2) －(V3×C3)】/Id V2：體內尿素分布的體積=0.58*BW V3：下次透析前體內尿素分布的體積 G=0.154×PCR(g/day) －1.7

PCR1.0~1.2以上，表示患者有適當的透析。但是PCR越高亦可能表示蛋白質攝取量較多，或是透析量不足以將含氮廢物清除。

蛋白質代謝率不是越高越好，雖然蛋白質代謝率越高，可能表示蛋白質攝取較多，但也可能是透析量不足未將含氮廢物清除乾淨。 尿素廓清量高，不一定顯示患者確實有足量的透析，也可能由於患者蛋白質攝取不足造成。 因此尿素廓清量需與蛋白質代謝率配合使用，才較能客觀的評估血液透析患者是否有適當的透析。 一般蛋白質代謝率在1.0~1.2以上，尿素廓清量在1.2~1.5以上時，透析患者才有適當的透析。