癌症病患之噁心、嘔吐 國立成功大學醫學院附設醫院 血液腫瘤科 黃文聰醫師

目標 了解噁心、嘔吐的病態生理 了解致吐性化學治療藥的種類 了解和噁心、嘔吐相關的疾病狀態 了解噁心、嘔吐的治療

噁心 一種喉嚨根部及上腹部不舒服的感覺 自覺想要嘔吐的衝動 經常伴隨有自主神精的症狀 蒼白 冒冷汗 心跳加快 唾液增多

嘔吐 胃部內容物用力的逆勢排出 經常，但非總是合併噁心感

噁心/嘔吐的併發症 嚴重的生理併發症 - 脫水 - 電解質/酸鹼不平衡 - 營養不良 - 食道黏膜撕裂(如Mallory-Weiss syndrome) - 吸入性肺炎 - 病理性骨折 不適和喪失生活品質 對醫療的順從性降低

噁心、嘔吐的病態生理 嘔吐中心 (vomiting center) 位於延腦之reticular formation 接受來自多方刺激: 化學受體觸發地帶(chemoreceptor trigger zone) area postrema, 第四腦室底部 血腦屏蔽之外 (fenestrated venules) 上消化道和咽喉 前庭受器(vestibular apparatus) 大腦皮質中心

皮質 化學觸發地帶 嘔吐中心 前庭 胃腸道

噁心/嘔吐的原因 化學性 臟器 前庭 中樞神經 藥物 生化 腫瘤壓迫 移動/ 姿勢 心因性 腫瘤壓迫 腦壓升高 臟器腫脹 刺激 阻塞 鴉片類 化學治療 等... 生化 高鈣 腎衰竭 肝衰竭 腫瘤壓迫 移動/ 姿勢 心因性 腫瘤壓迫 腦壓升高 臟器腫脹 刺激 阻塞

牽涉嘔吐之神經傳導物質/受體 Histamine (H1 receptor) Acetylcholine (muscarinic- cholinergic receptors) Dopaminergic (D2 receptor) Serotonergic (5-HT3 receptor) Neurokinin (NK-1 receptors)

STIMULUS AREA RECEPTORS Drugs, Metabolic Chemoreceptor trigger zone D NK1 D 5HT 2 M 5HT H Motion/ Position 1 Vestibular M H1 VOMITING CENTRE Visceral Abdominal organs D 5HT 2 ­ ICP Cortex H 1 EFFECTOR ORGANS D2 5HT H1 M Dopamine Serotonin Histamine Muscarinic NK1 Neurokinin

化學治療引發之嘔吐 是可以預防的 可能導致 代謝失衡 食慾不振 沮喪 拒絕化療 導致病人及其照顧者痛苦

化學治療藥物： 高致吐性 Lomustine Carmustine Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Cisplatin Dacarbazine Actinomycine-D Mechlorethamine Streptozocin Hexamethylmelamine Carboplatin Cyclophosphamide Oxaliplatin Lomustine Carmustine Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Cytarabine Ifosfamide

化學治療藥物： 中等致吐性 Irinotecan Mitoxantrone Paclitaxel Docetaxel Mitomycin Topotecan Gemcitabine Etoposide Teniposide Temozolomide

化學治療藥物： 低致吐性 Vinorelbine Fluorouracil Methotrexate Thioguanine Mercaptopurine Bleomycin L-asparaginase Vindesine Vinblastine Vincristine Busulphan Chlorambucil Melphalan Hydroxyurea Fludarabine

治療噁心、嘔吐的原則 預防勝於治療 找出原因，對症下藥 考量病患周遭環境 藥物使用: 預期性嘔吐之預防藥物 適當、規則給藥 針對引發嘔吐之受器給藥 必要時合併藥物使用

噁心和嘔吐的臨床評估 了解腫瘤病史 (上皮來源或骨髓瘤)  高血鈣 了解腫瘤擴散程度和病人以前接受的治療 用藥史、噁心和嘔吐的過去經驗 大量嘔吐  胃滯留或腸阻塞 生化實驗值評估 (BUN/Cr, electrolyte) 腹部X光片 投予經驗治療

治療方式 藥物治療 非藥物治療 - 針灸/ 穴道按摩 - 心理治療

止吐藥的主要分類 Class Drug Anti-cholinergic scopolamine (L-hyoscine) Anti-histamine cyclizine dimenhydrinate Dopamine antagonist haloperidol Benzodiazepine lorazepam Corticosteroid dexamethasone Prokinetic metoclopramide, cisapride Neurokinin antagonist aprepitant 5HT3-receptor antagonist granisetron, ondansetron tropisetron

止吐劑使用範例 prochlorperazine 5 - 20 mg po/iv q4-8h haloperidol 0.5 - 1 mg po/sc/iv q6-12h prochlorperazine 5 - 20 mg po/iv q4-8h metoclopramide 10 - 20 mg po/sc/iv q4-8h scopolamine patch cisapride 10 mg po tid-qid DOPAMINE ANTAGONISTS ANTIMUSCARINIC PROKINETIC

止吐劑使用範例 cyclizine 25 mg po/ sc/ im q6-12h ANTAGONISTS dimenhydrinate 25 - 100 mg po/ sc/ iv q4-8h cyclizine 25 mg po/ sc/ im q6-12h ondansetron 4 - 8 mg bid-tid po/sc/iv granisetron 0.5 –1 mg po/sc qd - bid dexamethasone 2 - 4 mg po/sc/iv qd-qid lorazepam 0.5 - 1 mg po/sc q4-12h SEROTONIN ANTAGONISTS MISCELLANEOUS

預期性噁心/ 嘔吐 可在首次或後續化療時產生 與焦慮及以前的治療經驗相關 對病患詳細說明有助於有效預防 環境及社會因素應考慮在內 首次治療時充分運用有效止吐藥物 處方應包括抗焦慮藥 ( 建議lorazepam)

化療引發的急性嘔吐之預防 高度嘔吐危險的病患 單劑處方: Plus Either Granisetron 3 mg iv Ondansetron 8-32 mg iv Plus Dexamethasone 20mg po/iv or Methylprednisolone 40 to 125 mg

化療引發的急性嘔吐之預防 中度嘔吐危險的病患 Dexamethasone 4 to 8 mg po 低度嘔吐危險的病患 Pretreatment not recommended

新藥物用於 Cisplatin 類化療藥物引發的遲發性嘔吐之預防 抗NK1 接受器 (aprepitant ) aprepitant 125 mg before cisplatin 80 mg on days 2 to 5 plus Ondansetron 32 mg dexamethasone 20 mg before cisplatin 8 mg on days 2 to 5

適用於臟器起因之噁心、嘔吐藥物 利用prokinetic 藥物 於胃腸蠕動停 Antihistamine藥物優於anticholinergic藥物 可皮下施打 cyclizine, haloperidol, scopolamine, hyoscine butylbromide

適用於生化原因引發之噁心、嘔吐藥物 建議使用antidopaminergics (CTZ 之神經傳導物質為 dopamine) Prokinetics (具雙重好處) Serotonin 拮抗劑 ( 化學治療時) Neurokinin (cisplatin 引發之延遲性嘔吐)

適用於中樞神經引發之嘔心、嘔吐藥物 心因性: benzodiazepams, phenothiazines,非藥物方法 腦壓升高: dexamethasone

前庭失調導致噁心/嘔吐的使用藥物 建議使用antihistamine 亦可使用anticholinergics 須注意副作用(口乾、便秘、意識混亂、眼內壓上升、尿液滯留)

電療引起的噁心/嘔吐 主要為接受上消化道照射的病人，偶發於頭頸部癌症病人 劑量相關 (大範圍，TBI，80-100% with >500cGy) 急性 (40-90 分鐘) 或延遲 (2-3 weeks) 機轉不明， 可能為次發的訊息物 (5-HT) 和腫瘤分解物質所引發 可用 antidopaminergic 或 antiserotonergic 治療 Ibuprofen/ corticosteroids 適用於頭頸腫瘤照射時

非藥物的方法 說明解釋 培養平和的氣氛 確定好的口腔衛生 保持一個坐或半坐卧的姿勢 治療便秘 乾流質食物，避免味道濃厚的食物 分散注意力 放鬆技巧

謝謝大家

誌謝 PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞