机械通气总论 四川大学华西医院ICU 呼吸治疗师 梁国鹏

定义以及工作原理 工作原理 机械通气定义 建立气道口与肺泡间的压力 在患者自身通气和/或氧合功 差。 能出现障碍时运用器械 根据呼吸机设计特点，加压 方式分为呼吸道直接加压和 胸腔加压 机械通气定义 在患者自身通气和/或氧合功 能出现障碍时运用器械 （Ventilator，通气机）使患 者恢复有效通气并改善氧合 的一种技术方法

机械通气的发展 早期阶段 古罗马帝国时代，著名医生盖伦曾记载过：通过死亡动物咽部的芦苇向气管内吹气，可发现动物的肺达到最大的膨胀 1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸，成功地对一例患者进行复苏。 . Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时，可使用风箱替代吹气。之后不久，在英国皇家慈善协会（Royal Humanne Society）的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受。但在1827-1828年间，Leroy通过一系 列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到），法国科学院据此开始限制这种技术的应用，英国皇家慈善协 会也放弃了这一技术。早妻姐段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪。 .

机械通气的发展 负压通气阶段 . 苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。 真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由Drinker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪 50年代正压通气的再次崛起。

机械通气的发展 正压通气阶段 在本世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。20世纪30和40年代在欧美发生的脊髓灰质炎的大流行对以“铁肺”为代表的负压通气提出了挑战，并为正压通气的再次崛起提供了契机。 1952年夏天，在哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者在3天内死亡27例，麻醉科医生Ibsen被请去会诊，他建议放弃 负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。事实证明这种做法非常成功，以致于当时许多医学生和技术员被动员到医院操作气囊以完成手动正 压通气。哥本哈根成功的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。

呼吸机的基本构造和种类

负压呼吸机

西门子MAQUET呼吸机

美国熊牌1000型呼吸机

PB760呼吸机

NPB840呼吸机

头盔式呼吸机

呼吸机的基本结构 按动力来源，分: 电动呼吸机 气动呼吸机 电控、气动呼吸机 按设置，分： 定压型呼吸机 定容型呼吸机 定时型呼吸机

组成部分 动力部分和气源 联 接 部 分 主 机 辅 助 结 构

一、动力部分和气源 不同类型呼吸机的比较 气 源 呼吸机内 气路的气体 驱动装置 空气 氧气 电动呼吸机 普通 机械部件 气动呼吸机 高压 气 源 呼吸机内 气路的气体 驱动装置 空气 氧气 电动呼吸机 普通 机械部件 气动呼吸机 高压 混合气体 简易呼吸器 —— 手压驱动

二、联接部分 通气管路：单气路 双气路 传感器： 呼吸参数感受器 温度感受器 呼气阀： 气动机械阀 电磁阀 电子阀

三、主机 通气模式选择 通气参数调节 监测装置——观察因变量及其它肺功能指标的变化 报警装置——提高呼吸机工作安全性 主体

四、主机辅助结构 安全阀 气道压力超过一定值时打开 避免气道压力过度升高 吸气安全阀 呼吸机停止工作时打开避免患者窒息 湿化器、雾化器

机械通气的基本特性

完成机械通气的基本要求 通气方向一致性 通气管路密闭性

一、压力变化 1、间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 是机械通气的直接动力，主要克服气道阻力和肺的弹性阻力。 吸气期正压，呼气期压力逐渐降为零，从而引起肺泡周期性扩张和回缩，产生吸气和呼气。

常规机械通气的压力 定容通气 定压通气 Ppeak airflow Pplat PEEP Ppeak airflow Pplat PEEP

2、吸气末正压 又称平台压（plateau pressure, p plat) 吸气达峰压后，维持肺泡充盈的压力。 优点：改善气体交换作用更显著 符合呼吸生理，可用于各类呼吸衰竭 缺点：是引起气压伤的直接原因之一 对血流动力学影响更大

3、呼气末正压 positive-end expiratory pressure, PEEP 呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。 与IPPV结合组成持续正压通气（continuous positive pressure ventilation, CPPV)。 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。

呼气末正压 PEEP的主要作用： PEEP的主要缺点： 治疗急性肺损伤或肺水肿 治疗呼吸性气道阻塞性疾病 降低机械通气阻力 应用不当对血流动力学影响较大 间接引起气压伤

PEEP和 CPAP的区别 压力 PEEP o CPAP o S

几种通气压力的关系 IPPV 是机械通气的直接动力 CPAP 与PEEP相似 不是通气模式 是多种模式的压力变化 CPAP指自主呼吸 CPPV＝IPPV＋PEEP Pplat 吸气末肺泡承受的最大压力

二、自变量的确定 压力 容量

三、流速形态 方波 递减波 递增波 正弦波

四、单一呼吸周期 Mushin等人，将呼吸机的“单一呼吸周期” 以“时间”区分为四阶段。 四种基本阶段( basic phases)： 1. The change form expiration to inspiration. 呼气结束，转吸气期 2. Delivery of inspiration. 吸气传输期 3. The change form inspiration to expiration. 吸气结束，转呼气期 4. Expiration phases 呼气期. 此四阶段皆由下列阶段变量(phase variables)来控制: 1. Trigger 2. Limit 3. Cycle 4. Baseline

机械通气支持的阶段变量 (Ventilatory Support Phase Variables) 问题 变数(variables) 吸气初期 什么变量，让吸气开始？ Trigger (触发变数) 吸气期 吸气期，什么变量要限制(维持 ) ？ Limit (限制变量) 吸气末期 什么变量，让吸气结束并开始呼气？ Cycle (转换变量) 呼气期 呼气期时，基线如何控制？ Baseline (基线变数)

机械通气支持的阶段变量 触发(trigger)： initiate breath ( 起始一个呼吸 ) 如 pressure、flow、volume trigger。 控制变量 (control variable)： 控制变量，可维持整个吸气期的参数。 不受呼吸系统阻抗的改变而改变。 如 pressure control 、 volume control 或 dual control 。

机械通气支持的阶段变量 限制变量 (limit variable) ： 限制变量，亦是维持整个吸气期，常常会类似控制变量(control variable) 。 即吸气时，呼吸机的目标(target)为何？ 如：volume limit 小儿呼吸机的 pressure limit 。

机械通气支持的阶段变量 转换(cycle)： 吸气终止转为吐气时，即为转换(cycle) 。 如 pressure cycle 、flow cycle 、volume cycle…等。 条件变量 (conditional variable)： 是指呼吸機在某些条件变量下，会改变机器的输出，如 SIMV 有指令(强制)及自主呼吸，或apnea 时会自动转成指令(强制)呼吸...。

3.吸气结束开始呼气 Cycling (压力、时间、流量、容积 ) 呼吸机呼吸阶段变量 ( phase variables ) 5.基础线 PEEP NEEP 3.吸气结束开始呼气 Cycling (压力、时间、流量、容积 ) 4.吐气期 baseline 1.呼气结束开始吸气 trigger (压力、时间、 流量、容积) 2.吸气期 limit (压力、时间、 流量、容积 )

呼吸模式介绍

呼吸模式介绍 如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 优点 缺点

呼吸模式 VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS …

选择不同机械通气模式 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复

机械通气的常用模式 Esteban (1992) Esteban (1996) Esteban (1998) VCV 55% 47% 53% PCV 1% – 5% SIMV 26% 6% 8% SIMV + PSV 25% 15% PSV 4% 其他模式 2% 7% 1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355

基本通气模式 CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV

控制通气 （controlled mechanical ventilation, CMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 容积控制通气 压力控制通气

容积控制通气 （volume controlled ventilation, VCV） ① 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 ②特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练

容积控制通气 （volume controlled ventilation, VCV） b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者 c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。

容量控制通气 – 参数的设置 参数 潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度

容量控制通气: 参数设置 如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 呼吸机或患者触发 恒定流速 flow = Vt / Tinsp 设置吸气时间或潮气量

容量控制通气: 吸气的开始 Tb Tb Tb = 60/f Tb VIM PIM VIM Tb Tb Tb = 60/f Tb The ventilator monitors time intervals from a specific event (for example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory (VIM) breath. If the patient’s inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.

容量控制通气 – 吸气的开始 t 1 吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始

吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger) -1 to -2 cmH2O -1 to -3 lpm

吸气触发的方式 — 压力触发 P (cmH2O) 呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气

吸气触发的方式 — 压力触发 压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 例如 0 – 20 cmH2O Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气

吸气触发的方式 — 流量触发 呼气末 吸气管路 呼气管路 呼气流量  吸气管路中气体流量

吸气触发的方式 — 流量触发 开始吸气 吸气管路 呼气管路 呼气流量 < 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气

吸气触发的设置 难 易 -20 触发灵敏度

容量控制通气: 吸气的进行 Flow Vt 容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量 Tinsp Ttot x Insp% Vt / flow 容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量 吸气流速恒定, 由医生设定 I 1 2 Flow Vt / Tinsp Vt Flow x Tinsp MinVent / RR

容量控制通气: 潮气量和呼吸周期 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp)

容量控制通气: 潮气量和呼吸周期 MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp% Servo 900C  Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200

容量控制通气: 吸气末暂停 P t Flow t

容量控制通气: 吸气末暂停 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡(时间常数较小) 慢反应肺泡(时间常数较大) r R C c

容量控制通气: 吸气末暂停 PENDELLUFT during the Plateau Phase Peak Pressure PEEP Flow low high inspiration expiration Compliance

容量控制通气: 吸气末暂停 No PENDELLUFT because of constant flow flow Peak Pressure Plateau PEEP Flow low high inspiration expiration Compliance

容量控制通气: 吸气末暂停 使恒定流速下的通气更为均一 床旁没有判定指标 缺乏统一设定标准 作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比

容量控制通气: 吸气的结束 a b UPL t Pause 如果达到气道压力报警上限 当给予设置潮气量, 且经过预置的吸气末暂停后

容量控制通气: 呼气相 呼气相为自主过程 胸廓及肺的弹性回缩力 气道压力下降到PEEP水平

容量控制通气: 吸气流速不足 患者吸气力量过大, 或吸气流速设置过低时, 吸气相气道压力降低 解决办法 增加吸气流速 改为定压通气模式

容量控制通气: 评价 优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单 缺点 气道压力不恒定 通气不均一 人机对抗 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗

压力控制通气 （pressure controlled ventilation, PCV） ① 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。

压力控制通气 （pressure controlled ventilation, PCV） ② 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 ③ 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。

压力控制通气: 参数设置 参数 患者范围选择: 成人, 儿童, 婴儿 气道压力报警上限 压力控制水平 PEEP 吸气触发灵敏度 呼吸频率(b/min) 吸气时间(s)或吸气时间百分比(%) 压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率 分钟通气量上限及下限报警 FiO2 (%)

压力控制通气: 参数设置 如何开始吸气 呼吸机或患者触发 吸气如何进行 恒定压力 如何结束吸气 设置吸气时间

压力控制通气 – 吸气的开始 t 1 吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始

压力控制通气 – 吸气的进行 压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力. 呼吸机根据预置的呼吸频率, 吸气时间及吸气压力水平进行通气, 吸气流速为减速气流. 呼吸机控制预置的压力水平. 设置的压力水平, 吸气时间, 及肺的机械特性均影响潮气量 I 2 3

吸气上升时间 Insp rise time 100%

吸气上升时间 Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.

压力控制通气 – 吸气的进行 1 2 3 吸气末流速水平根据吸气时间有所不同 若吸气时间足够长, 吸气末流速可能达到0

压力控制通气 – 吸气的结束 UPL 下列情况下吸气相终止: 经过预置的吸气时间后 达到气道压力报警上限 I a b

压力控制通气 – 评价 优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单 缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw, Crs, st

Pressure Support Ventilation (PSV) 压力支持通气 Pressure Support Ventilation (PSV)

压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV） （1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。 该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。 而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。 当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。

压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV） （2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。 压力递增时间:指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调； 呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。

压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV） （3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足； 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 （4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者； 与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。

临床应用和调节步骤

压力支持通气 – 参数设置 参数 患者范围选择: 成人, 儿童, 婴儿 压力报警上限 压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 呼气触发灵敏度 吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%) 分钟通气量报警上限和下限 FiO2 (%)

压力控制通气: 参数设置 如何开始吸气 患者触发 吸气如何进行 恒定压力 如何结束吸气 设置呼气触发灵敏度

压力支持通气 – 吸气的进行 压力支持模式保证患者吸气过程中吸气压力维持恒定 呼吸机按照预置吸气压力送气, 患者决定呼吸频率及吸气时间 1 2

压力支持通气 – 呼气触发灵敏度 100% 40% 10% 呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要. 呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要. 呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点. 例如, 对呼气阻力较高的患者, 应将呼气触发灵敏度设置较高, 以确保有充分的呼气时间 10% 5% 1%

呼气触发灵敏度 Ventilator ETS Fixed ETS Siemens 300 5% Bird 8400 25% Star 25% or 4 lpm Evita 4 25% (Adult) 6% (Paediatric) Bear 1000 Adjustable ETS Galileo 10 – 40% NPB 840 1 – 45% Servo i 1 – 40% Cardiopulmonary Venturi 5 – 80%

机械通气的模式 压力支持通气呼气触发灵敏度 吸气峰流量 45% 25% 15% Tinsp

呼气触发灵敏度的影响 ETS 40% ETS 5% 潮气量(L) 0.51  0.17 0.61  0.25 吸气时间(sec) 1.04  0.29 1.66  0.62 呼吸频率(bpm) 25.0  12.1 21.5  12.6 Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.

压力支持通气 – 吸气的开始与结束 UPL 3 4a 4b % 100 x 当患者触发呼吸机时吸气开始 吸气结束: 当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度) 若达到气道压力报警上限

压力支持通气 – 评价 优点 气道压力恒定 缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support 同步间歇指令通气及压力支持通气 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV)

间歇强制通气/同步间歇强制通气（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV） 概念： IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。

间歇强制通气/同步间歇强制通气（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV） 特点：支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。

SIMV + PSV – 参数设置 参数 患者范围选择: 成人, 儿童, 婴儿 压力上限报警 压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 SIMV频率(b/min) 潮气量 吸气时间(s)或吸气时间百分比(%) 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%) 分钟通气量上限及下限报警 FiO2 (%)

SIMV + PSV Tb Tm Ts Tb = SIMV breath cycle (includes Tm and Ts) Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath) Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM delivered during Tm)

SIMV (VC) + PSV SIMV-cycle SIMV-period PEEP Trig. Trig. 每个SIMV周期为 60 Pressure Support Level above PEEP SIMV-period 每个SIMV周期为 60 Preset SIMV-rate 每个SIMV周期包括两个部分: SIMV窗口: 指令通气或同步通气 自主呼吸窗口: 触发产生压力支持通气 PEEP Trig. Trig.

SIMV (VC) + PSV SIMV-cycle SIMV-period SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气 Pressure Support Level above PEEP SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气 SIMV-period PEEP Trig. Trig.

SIMV (VC) + PSV SIMV-cycle SIMV-period 在SIMV通气后, 患者所触发的每次通气均为压力支持通气 Pressure Support Level above PEEP 在SIMV通气后, 患者所触发的每次通气均为压力支持通气 SIMV-period PEEP Trig. Trig.

SIMV (VC) + PSV SIMV-cycle 如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作, 则在SIMV触发窗结束后, 呼吸机将给予指令容量控制通气 Pressure Support Level above PEEP SIMV-period PEEP Trig.

SIMV (VC) + PSV

SIMV + PSV – 评价 优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善 缺点 模式复杂

机械通气临床使用

机械通气的目的 ① 提高氧合作用； ② 改善通气； ③ 减少呼吸作功； ④ 减少心肌作功； ⑤ 使通气方式正常化。

机械通气对生理功能的影响

对呼吸肌的影响 全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息 纠正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善 长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩 肺牵张感受器和化学感受器、胸廓和膈肌机械感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制

对呼吸动力学的影响 人工气道使气道阻力增加 正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善 气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低

对肺气容积的影响 机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺气容积增加 PEEP的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。

对气体分布的影响 （1）时间常数（time constant TC）TC=R×C，决定气体在肺内的分布，正常为0.4秒。在一个TC内，肺泡充气至最终容积的63％，2倍TC可充盈95%，3倍TC可充盈100％。局部肺区TC的不同造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体分布。 （2）自主呼吸参与的程度　自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布。

对肺血流和通气/血流比值（V/Q）的影响 （1）改善低氧和CO2潴留,缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q改善。 （2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；通气较差区域的血流增多，使得分流增加；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使V/Q增加，死腔通气增加。 （3）当自主呼吸参与正压通气时，由于自主呼吸时胸腔压为负压，有利于血流回流及改善血流分布，从而改善V/Q。

对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。 正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加。 回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。

肺容积变化对循环系统的影响 （1）自主神经系统 肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。 （1）自主神经系统　肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。 （2）肺血管阻力　肺容积增加一方面使肺泡周围肺泡血管（alveolar vessel）受压，阻力增加；另一方面，受间质压力（interstitial pressure）影响的肺泡外血管（extra-alveolar vessel）在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在ARDS和肺间质纤维化患者加用PEEP，使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。

肺容积变化对循环系统的影响 （3）对心包腔的挤压 类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。 （3）对心包腔的挤压　类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。 （4）左心室（LV）和右心室（RV）的相互作用　正压通气时，由于RV顺应性的变化较LV大，当心包腔压力增加时，RV容积缩小较LV显著，但这种变化对心输出量的影响如何，取决于双室的收缩能力。此外，正压通气使RV舒张末容积降低，LV顺应性增加，但LV舒张末容积的变化取决于肺静脉血流量和压力。在自主呼吸存在时，则发生与上述相反的变化。

胸内压的变化对循环系统的影响 自主呼吸使胸内压更负，血液回流增加，引起RV前负荷增加，从而心输出量增加；同时，心脏的收缩受阻使LV后负荷增加，心输出量降低。后一种效应在正常时对血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。 正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反。 对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。 在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。

呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。 在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。 正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。

消化系统 正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血（6～30％）。 正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汗分泌亦受一定影响。

肾脏 由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）， 同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。 但缺氧和CO2潴留的改善又有利于肾功能的恢复。

中枢神经系统 PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。 正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。

机械通气基本步骤

机械通气基本步骤 确定有无使用呼吸机的指针 判断有无禁忌症（相对禁忌症可先处理，再机械通气） 建立人工气道 确定通气模式：控制通气或辅助通气 确定MV 6. 确定f、Vt、I:E等 7. 确定FiO2

机械通气基本步骤 8.确定PEEP 9.确定报警限及气道压安全阀 10.调节温化、湿化器 11.调节同步触发灵敏度 12.连接呼吸机 13.观察和调整呼吸机

应用指针 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。

机械通气适应症 ARDS：吸氧浓度>50％，PaO2<60mmHg COPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧疗后<40mmHg；RR>35 or <6-8次/分；肺性脑病 Asthma：神经精神症状；II型呼衰

禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。

其他需要考虑的因素 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。

机械通气的并发症 VAP VALI 血流动力学影响 通气不足、通气过度 胃肠功能不全 氧中毒 机械故障 其他

呼吸机与病人的联接方式

临床应用和调节步骤 鼻面罩 神清合作者 使用方便 无创通气 COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等

喉罩 合作者 短时间使用呼吸机 从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气 对喉有刺激作用

气管插管术 气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施 通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖死腔，并可清除气管、支气管分泌物 为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件

气管导管内径的选择 新生儿<1000g 单位：mm 2.5 1000－2000g 3.0 2000－3000g 3.5 4.0 儿童 1－2岁 4.5 2－12岁 4.5＋年龄/4 成人 女 7.5－8.5 男 8.0－9.0

气管切开术（tracheotomy ） 通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。 气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。 人工气道

气管插管 气管切开 创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕 需要的护理较低 适于急救 留置时间较短 明显减少无效腔 气流阻力小 便于吸出分泌物 气管插管 气管切开 创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕 需要的护理较低 适于急救 留置时间较短 明显减少无效腔 气流阻力小 便于吸出分泌物 患者可吞咽 容易耐受，持续时间长

机械通气常用模式选用

一 控制通气 (Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 二 辅助通气(A/C) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

三 同步间歇指令通气 (SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。

四 压力支持通气 （Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意 PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。

五 CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.

六 高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV) ① 高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分 1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。 ② 高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分 （2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7 kPa。 ③ 高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．

呼吸机参数设置与调整

RR （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为12～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。

Vt 一般为5～15ml/kg 容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。 过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。

Vt 目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30～35cmH2O 对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8ml/kg）通气 PSV的水平一般不超过25～30 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式

流速波形 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。

吸气流速 与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关 成人：40－100L/min，平均60L/min 儿童：4－10L/min 受吸气流速影响的方面： 1、气体分布； 2、CO2排除量； 3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2; 4、吸气峰压与吸气时间

I/E 一般为1/2。 COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。 ARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。

PEEP “最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小PEEP。 SaO2目标值：FiO2<0.5，SaO2>90% 一般从低水平(3~5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O)，待病情好转，再逐渐下调 ARDS患者拐点水平的压力为10～15cmH2O

PEEP COPD:75％PEEPi 急性肺水肿：5～10cmH2O 如何选择最佳PEEP: 1.达到适当氧合的最低PEEP 2.最大的氧输送（以心率,血压,尿量,PAWP等为观察指标） 3.最好的顺应性 4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS为分流量，Qt为心输出量) 5.最低的VD/VT 6.最小的动态过度充气 7.P-V loop 8.对抗静水压的PEEP水平

PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。

PEEP从0. 49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0. 981～ 1 PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。

同步触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发两种。 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。

FiO2 FiO2＞50%时需警惕氧中毒。 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。

叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。 常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。

参数调节是否合理的监测 神志及精神状态 呼吸状态和呼吸形式 循环状态 动脉血气的变化

参数调节的注意事项 通气模式与通气参数要相互匹配 通气参数设置调节要个体化 根据患者病情变化随时调节通气参数

BiPAP呼吸机的应用

经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP) ① 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可； ② 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用； ③ 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；

④ 同步性能好； ⑤ 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。

有4种工作模式： ① 持续性正压通气(CPAP)； ② 自主呼吸通气(S)； ③ 自主呼吸及定时模式(S／T)； ④ 定时模式(T)。 BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP

准备 检查呼吸机是否能正常运转 更换滤网 检查联接管，避免漏气 长时间应用呼吸机，应进行保养

调整呼吸机 初始通气：通气键设定在S键 EPAP：最低位置。PEEP IPAP：5~6 cmH2O。PSV

联接 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右 固定面罩：使患者感觉舒适 联接：必须最后联接呼吸机

调节－1 原则 使呼吸形式符合呼吸生理 一般30min内达稳定状态

调节－2 逐渐增加IPAP 逐渐增加EPAP至4~6cmH2O 根据SaO2或PaO2调节氧流量 每次1~3cmH2O 2~6min增加1次 直至呼吸平稳 逐渐增加EPAP至4~6cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大

调节－3 需FiO2过高(>60%) 通气量过大 通气阻力过大 改用性能较好的呼吸机

机械通气过程中的监测

机械通气时的呼吸监测 为机械通气治疗成败的条件之一。 （一）肺功能监测 1、潮气量（x呼吸频率=分钟通气量）：定压型机相对不稳定，定容型机易保证。 2、气道压力：最大吸气压、吸气末正压、呼气末正压、平均气道压、呼气末负压。

3、气道阻力（=最大吸气压-吸气末正压/流速）及顺应型（=潮气量/吸气末正压-呼气末正压）：有助了解气道阻塞的严重程度。 4、其他项目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标。

（二）血气监测 1、动脉血气监测：通气30分钟后采动脉血 动脉内留置导管法国内少用。 2、经皮PaO2、PaCO2测定： 影响因素多，操作繁杂而少用。 3、经皮血氧饱和度（SpO2）测定：简便而常用。

4、呼出气CO2监测 潮气末CO2分压可反映肺泡气CO2，与PaCO2有良好相关。PaCO2=大气压x呼气末CO2浓度%-3.8mmHg。 5、无效腔/潮气量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值< 0.3。

机械通气时的血流动力学监测 1、床旁监测 体温、 脉搏、血压、尿量； 胸部体检：呼吸音、心率、节律、心音 2、动脉血压监测 无创血压监测 有创血压监测

机械通气时的血流动力学监测 3、中心静脉压（CVP）监测 CVP下降，BP升高－心脏功能增加 4、肺动脉导管的应用 CVP下降，BP下降－容量减少或VR增加 CVP升高，BP下降－心脏功能降低 CVP升高，BP升高－容量增加或VR降低 4、肺动脉导管的应用

常见问题及处理

人机对抗原因 早期容易出现 中期：患者咳嗽、氧耗量增加的因素、顺应性改变、出现并发症、心脏功能改变 患者以外的因素：呼吸机同步性能差、人工气道阻塞、漏气

当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因： ① 管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。 ② 有无痰堵塞或支气管痉挛。 ③ 咳嗽，痛疼或体位不适等。 ④ 出现代谢性酸中毒。 ⑤ 纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。

人机对抗的处理 患者合作 逐渐过渡 排除患者以外的因素 针对原因处理 应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。 镇静剂和肌松剂以及呼吸抑制剂等的使用

机械通气的湿化与温化

蒸汽发生器

雾化器 在连接管道的吸入气端连接射流或雾化器作定期雾化，可单用生理盐水，也可加 入药物。 每日湿化液的需要350~500ml.

不同进气部位吸入气湿化 与温化的要求 呼吸系统进气部位 举例 吸入气温化的目标 鼻咽部 鼻罩 温度22ºC ，相对湿度50% 口咽部 面罩 气管 气管插管 气管切开 温度32~34ºC ，相对湿度95%~100%

副作用与注意事项 1、湿化过度：气道阻力增加，诱发支气管痉 挛，引起黏膜水肿，加重心脏负担；冷 凝水过度，管道水积聚，引起气道阻力 增高，引起误触发；肺泡水肿，造成人 为的ARDS，引起弥散功能障碍。 2、湿化不足：抑制纤毛运动；易形成痰栓； 气道水分丢失；气道黏膜的坏死；气道 腺体的分泌障碍；不能达到湿化效果。

机械通气中的报警

立即危及生命的报警 报警特点： 重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。 常见原因： 断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。

危及生命的潜在威胁的报警 报警特点： 间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。 常见原因： 备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等

不会危及生命的报警 报警特点： 仅有光报警 见于： 中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5 cm H2O

报警限的设定 低于或高于10％～15％需要低值或高值 如高压报警： 拟需要值：35cmH2O 高压报警值：35＋35×15%

低压报警的常见原因 与病人脱接 回路漏气，易发生漏气部位： 1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器 3.邻近压力监护仪、流量监护仪回路 4.呼出气监护装置 5.在连的密闭吸引导管 6.温度监测器 7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当

低压报警的常见原因 气道漏气 应用最小漏气技术 气囊充气不足 指示球囊漏气 气囊破裂 胸腔导管漏气

气道高压报警 临床意义 气压伤 病情变化 通气不足

气道高压报警 Pressure alarm limit Pressure 70 l/min Flow -70 700 ml Volume

患者问题或设备问题?

设备问题?

物理学: Equation of Motion A (PAW) B (PALV) Volume/compliance +PEEP Flow x resistance

呼吸机设置不当 潮气量过大 吸气流速过大 吸气时间过短 PEEP过高

管路问题? The cause of the high airway pressure may also be obstruction in the ventilatory circuit. This is most commonly due to water pooling in the circuit or to a filter that is filled with water. Note that the obstruction is often in the expiratory limb of the circuit which results increased PEEP and hence airway pressure[paw12]

患者问题?

物理学: Equation of Motion A (PAW) B (PALV) Volume/compliance +PEEP Flow x resistance

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

高压报警 气道问题： 咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻 塞.病人咬管。 气道问题： 咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻 塞.病人咬管。 病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿.ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄.分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；张力性气胸；管路积水；回路内管道纽结等。 通气机问题：吸气或呼气活瓣故障；雾化吸入时药物沉积

呼吸机的撤除

呼吸机的撤除 机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。 随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。 通气时间越长，撤机越困难。

呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。

指针 一般情况好转和稳定 呼吸功能明显改善 血气分析稳定 无酸碱失衡及电解质紊乱 病人能够配合

撤离机械通气前的准备 1、有效治疗引起呼吸障碍的原发病； 2、纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养； 3、解除患者心理上的不安。

撤机时呼吸生理参数： 1 呼吸机支持方面 （1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。 （2）R<25/min 1     呼吸机支持方面 （1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。 （2）R<25/min （3）自主呼吸时VE5～10L/min （4）VC10～15ml/kg （5）MVV是VE的2倍 （6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O    

２．气体交换方面 （1）PＨ 7.35～7.45 （2）PaCO2 35～45mmHg(4.6~6kPa)   ２．气体交换方面 （1）PＨ 7.35～7.45 （2）PaCO2 35～45mmHg(4.6~6kPa) （3）PaO2 60～100mmHg(8~13.3kPa) （4）FiO2<0.5 （5）PEEP<0.5

撤离机械通气的技术方法 1、试验性的自主呼吸方式； 2、同步间歇强制通气（SIMV）或间歇强制通气（IMV）方式； 3、压力支持通气（PSV）方式； 4、SIMV与PSV方式并用； 5、经T型管自主呼吸方式； 6、CPAP、MMV、APPV等方式； 7、“PIC window”。

停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械 （1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min （2） VE增加>5L/min （3） VT<250~300ml （4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降 （5） pH<7.35 （6） PaO2<60mmHg(8kPa) （7） SaO2<85% （8） HR>110/min或较原基数增加20/min （9） 心律：室性早搏>6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。 （10）BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降>2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。

拔除气管内导管的指征及方法 确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。 气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。

拔管后注意 （1）继续吸氧； （2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰； （3）2小时内禁食，以防误吸； （ 4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后 复查血气； （ 5）对高危患者作好再插管准备。

机械通气的护理

护理的主要任务 病人情况的认真观察和详细记录 多而繁重的一般护理和治疗的实施 气管插管或气管切开的特殊护理 通气效果的观察和紧急情况的判断处理 病人的心理护理和教育

病人临床情况的全面观察 护理观察记录表：全面、简洁 神经系统 皮肤、体温 呼吸系统 循环系统 肾功能

气管插管的护理 随时检查插管深度 头部稍微后仰，每1～2小时变换头部位置 导管要固定牢靠 适当的牙垫 注意口腔护理、吸痰 每3~4小时放气囊3~5分钟

气管切开的护理 固定适度，容一手指 防止呼吸机管道重力压于气管导管 导管气囊充气适度 切口纱布每日更换1~2次，注意有无感染、湿疹等

分泌物的清除 意义：保持呼吸道通畅，预防感染 吸痰管的选择：粗细、长短、质量 正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧1~2分钟，负压<-50mmHg，<15秒，吸纯氧1~2分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧1~2分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作

通气效果观察 通气不足 通气良好 逐渐恶化 神志 稳定且逐渐好转 有紫绀，或面部过度潮红 末梢循环 甲床红润 波动明显 血压、脉搏 稳定 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗 通气良好 神志 稳定且逐渐好转 末梢循环 甲床红润 血压、脉搏 稳定 胸廓起伏 平稳起伏 血气分析 正常 Vt、MV 正常 人机协调 协调

心理护理和教育 讲解目的、需配合的方法 询问感受，交流方法 增加安全感 随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备

呼吸机的保养

使用前的检查 1. 气密性的检查 2. 气源供气检查 3. 设置参数检查 4. co2浓度测量的检查

设置参数检查 压力上限 分钟通气量上，下限 窒息报警 触发灵敏度 吸入氧浓度 吸气流量

使用后的维护 3. 主机消耗品的定期更换 内外管路的拆卸和安装 呼吸机保养，清洁的方法和注意事项 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .需高温高压消毒的部分 3. 主机消耗品的定期更换

呼吸机的管理 1. 提高认识，加强呼吸机的维护和管理。 2. 要设专人管理，专人使用。 3. 要做到防热，防潮，防震和防腐蚀。 4. 避免呼吸机带故障运行。 5. 严格使用登记。 6. 充分发挥临床人员的作用。

谢谢！