台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16 DRGs支付制度下內部管控 與統計分析 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16

大 綱 Tw-DRGs分類架構及原則 Tw-DRGs支付原則 醫院因應 實例分享

Surveillance Review Documentation Coder Physician Assistance NHI （QIO） Quality Documentation Coder Physician Assistance

Tw-DRGs分類架構及原則

Pre-MDC Transplantation Tracheostomy （DRG 48201~48302） Heart （ DRG10301~10302 ） Liver （ DRG48001~48002 ） Lung （ DRG49501~49502 ） Bone marrow （ DRG48101~48102 ） 不包括 Kidney transplant Tracheostomy （DRG 48201~48302） MDC 11 DRG 30201~30202

MDC 01~23 MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類) 每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複 MDC05某些DRG須判斷主次診斷

MDC 24、25 MDC24、25 判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC01~23重複。 例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則，若不符合才去判斷後面的規則，最後落在MDC01。

Pre-MDC V.S DRG Tw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優先 惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權重高者申報。

428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 425.4 Cardiomyopathy 428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation 39.61 Cardiopulmonary bypass 31.1 Tracheostomy Pre- MDC DRG 10301 Heart transplant with CC 注意：同時符合二個以上DRG規範時,認定順序為有OR procedure，且手術與主診相關之DRG為第一優先，手術與主診不相關之DRG為第二優先，故同一項下有二個以上DRG落點時，以權重高低認定順序。

MDC之認定順序 內科系以主診斷為主。 外科系 Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。 多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時，以權重高低為認定順序。

住院醫療服務點數清單格式異動 住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用） (檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes) 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 ==== ============================ 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報 中央健康保險局公告 發布日期：95.09.21 健保醫字第0950060174號

Tw-DRGs支付原則 第三版Tw-DRG支付原則草案(95.05.30協議會議版本)（95.07.17更新 )

不適用Tw-DRGs支付標準-1 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以「YYY」表示。 MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以「XXX」表示。 主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以「ZZZ」表示。 行政院衛生署公告之罕見疾病案件。 住院日超過30日之個案。

不適用Tw-DRGs支付標準-2 排除職災案件(部份負擔006) 排除精神科強制住院(病患來源為S) 各項試辦計劃 乳癌試辦計劃-案件分類4 (90.11起試辦) 慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦) 肺結核試辦計劃-給付類別F (90.11起試辦) 呼吸器試辦計劃 安寧試辦計劃-給付類別A (89.07起試辦) 週產期試辦計劃

相對權重(Relative Weight，RW) 計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數。 計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正。 Tw-DRG之RW由健保局統一計算後公告。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算)

標準給付額 ( Standardized Payment Rate，SPR) 計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。 「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付點數」。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式)

點數上限臨界點 各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG支付點數」+「固定停損額」，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。

點數下限臨界點 各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫療點數之2.5百分位值訂定。

Tw-DRG支付點數計算原則-1 實際醫療點數低於下限臨界點者，應核實申報。 實際醫療點數在上、下限臨界點範圍內者，其計算公式為 Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+醫事人力病房設施加成率+兒童加成率) × (1+山地離島地區醫院加成率)

Tw-DRG支付點數計算原則-2 自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。

Tw-DRG支付點數計算原則-3 基本診療加成率： 醫學中心 8.5% ；區域醫院 7.1% ；地區教學醫院 3.9% 兒童加成率 MDC 兒童加成率 ＜ 6M 6M~2Yrs ＞2Yrs MDC15 17% 9% 8% 非 MDC15 內科系 80% 12% 4% 外科系 54% 13% 6% 山地離島地區醫院加成率：2%

歸戶 以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。 同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。 排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以後者 (DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。

DRGs支付草案 包含當次住院、住院前七天內或出院後七天內與該次住院相關之各項診療費用。 特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用(住院前七天不含住院當日；出院七天含出院當日；由急診住院者，其急診費用皆含於該次住院費用中)

Tw-DRG導入期間支付方式 Tw-DRG導入期間支付 ＝FFS × (1-AR) +Tw-DRG支付點數 × AR (Adjusted Rate 調整率) 年度(費用年) 調整率(AR) 95-96 25% 97 50% 98 75% 99 100%

各MDC導入時程 年度(費用年) 導入MDC DRGs數 95-96 3,9,11,13,23,24 192 97 PRE,2,4,7,12,15 200 98 1,5,6,8,10,17 440 99 14,16,18,21,22 137

論病例計酬 病例組合（RW2） A區 B區 C區 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率 按單一支付點數支付 A區 B區 C區 核實申報 費用臨界點 C區 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率 按單一支付點數支付 病例組合（RW2） 超過部分*0.8 Fee-for-Services 定額 定額+marginal cost 費用下限臨界2.5% A區 B區 C區 核實申報 費用界於上下限臨界點者： RW×SPR(33,252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成) DRG支付點數+固定停損額 (52,426) 費用低於下限臨界 點者，核實申報

A：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＝ 4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＝176,166 外科系 RW 下限臨界點 幾何平均住院日 SPR 固定停損點 DRG00301 4.6270 40,276 11 33,252 52,426 p't 實際發生點數 DRG支付點數 年齡 上限臨界點 1 40,000 ﹣ 2 230,650 (A) >2yrs (B) A：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＝ 4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＝176,166 B： RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＋52,426＝ 4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＋52,426＝228,592

醫院因應方式-內部 提昇病歷書寫品質 疾病分類人員專業化 運用電腦資訊系統輔助與協助DRG分類 加強院內各臨床單位溝通及教育訓練 個案管理制度之建立，臨床路徑與醫療利用評估 臨床路徑應納入各類專業人員，包括疾病分類人員及資訊人員

醫院因應方式-對外 加強院所水平整合及垂直策略聯盟 採取品牌策略，增加廣告效益 發展重點醫療，減少競爭

一、DRG試算與正確歸戶 二、資源監控 三、行政與績效管理 應用醫療資訊系統於DRGs 一、DRG試算與正確歸戶 二、資源監控 三、行政與績效管理

病例組合檔案分析 資料倉儲 資料礦採 知識管理 專業展示 了解健保局DRG上傳格式 依賴電腦 了解醫院資料庫結構 資料移轉 (醫療服務點數申報總表) 資料礦採 依賴電腦 資料移轉 組織重整 了解資料分析技能 溝通橋樑 管理依據 決策分析 知識管理 健保動態 參與作業 了解醫院作業特性 專業展示 主管的需要 多維呈現 呈現的選擇 圖或表

資料分析 全院MDC、DRG分布 全院各部科及各醫師之MDC、DRG、CMI & Base rate分布 同儕比較 By MDC By DRG By Department By Doctor 同儕比較

報表研讀 總數、占率 變異係數 比較分析 長期趨勢 重點管控：80/20原理 深入了解變異的原因 (DRG組內差異小、組間差異大) 成長量、盈虧比率 長期趨勢

心臟血管外科 健保碼 健保英文名稱 健保支付點數 ICD ICD1 ICD2 68006B Exploratory cardiotomy including removal of foreign body 19220 37.12 37.31 68007B Creation of atrial septal defect ,Blalock-Hanlon type ,closed 17160 35.42 68009B Creation of A.S.D. with inflow occlusion 19170 68010B Excision of tumor intracardiac 26340 37.33 68011B Insertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy 13970 37.80 37.70 37.71 37.72 37.73 37.74 37.75

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