CH01身體評估簡介

護理人員學習身體評估的目的 有系統的收集資料、發現護理問題 評估病人病情進展、決定合適的護理措施 及早發現病人異常狀況、提供醫療團隊參考 p. 2 有系統的收集資料、發現護理問題 評估病人病情進展、決定合適的護理措施 及早發現病人異常狀況、提供醫療團隊參考 完整紀錄、作為醫療溝通或法律依據 了解病歷記載的內容，瞭解病情

完整的健康評估 健康史的收集(History taking) 身體檢查(理學檢查Physical Examination) 主觀資料 含:基本資料、主訴、現在病史、過去病史、日常 生活形態、家族史、心理社會史、全身系統回顧 身體檢查(理學檢查Physical Examination) 客觀資料 含:視診、聽診、叩診、觸診

健康史的收集1 p. 5 基本資料 姓名 出生年月日 性別 教育程度 宗教 地址電話 資料來源 緊急聯絡人 轉介處

健康史的收集2 主要主訴(Chief Complaint; C.C.):主要的 不適症狀 求醫理由 開放式溝通 以病人的字眼描述 不需加以解釋或用醫學術語 簡短扼要 主要急性或慢性症狀，及持續時間 “解血便2~3月”、”胸悶2天”

健康史的收集3 重要！ 現在病史(Present Illness):針對主要主述進一步評估: P（provocative/palliative） 增強或緩解因子 Q（quality/quantity） 性質、量化 (範圍)(大小)(0~10) R（region/radiation） 部位及反射部位 S（severity） 嚴重度 (0~10)，對日常生活的影響 T（timing） 發作時間、 持續時間、頻率 U：Understand Patient‘s Perception(補) 症狀代表甚麼意思? 期望 重要！

健康史的收集4 過去病史(Past History) 兒童期疾病 (可能留下後遺症的疾病) 意外或傷害 (車禍、骨折、燒燙傷等) 嚴重的疾病或慢性病 (癌症、DM、HTN等) 住院記錄 (原因、期間、醫院名、治療方法) 手術記錄 (類型、日期、醫院名、治療方法)(補) 生產史 (G懷孕P活產A流產)(補) 預防接種 (破傷風、B肝、流感，注射日期) 檢查 (全身、視、牙、聽、X光等，日期、結果)(補) 過敏 (過敏原藥或食物、反應) 目前用藥(藥名、劑量、原因，保健用藥)(補)

健康史的收集5 日常生活習慣(Daily Living Patterns) 飲食習慣 排泄習慣 活動及休息睡眠型態 進食習慣及目前食慾 排泄習慣 排尿及排便模式頻率、量 活動及休息睡眠型態 運動 (獨立或需要協助/休閒類型、頻率) 休息(時間、午睡習慣、助眠方法等) 嗜好~煙、酒、檳榔、咖啡 具體份量、頻率 是否戒除?時間?

健康史的收集6 p. 7 家族史(Family History) 上二代或上、下各一代 慢性病 遺傳疾病 死亡年齡與原因 同住者

圖1-2　家庭樹符號

健康史的收集7 心理社會史(Psychosocial History) 環境:居住或工作環境 自我概念與自我滿意程度 認知能力:對事物的理解 對過去疾病的反應:健康處理方式 對過去健康照顧者的態度 對目前疾病的期望 宗教文化背景 對一般壓力事件的反應:壓力源、調適反映 社交狀況:是否有可利用的支持系統 過去利用醫療情形

健康史的收集8 全身系統回顧(Review of System; ROS) 一般健康情形 皮膚系統 頭頸部 呼吸系統 心血管系統 內分泌系統 p. 8~9 全身系統回顧(Review of System; ROS) 一般健康情形 皮膚系統 頭頸部 呼吸系統 心血管系統 內分泌系統 胃腸系統 泌尿系統 生殖系統 神經系統

系統回顧(R.O.S) (補) 病人所陳述的過去或現在各系統健康狀態 僅需詢問現在病史中還沒有問到的問題 記錄所有症狀存在或不存在，沒有紀錄視同沒有評 估 常犯錯誤:記錄身體檢查發現或客觀資料 目的 運用主觀資料評估病人健康狀態 雙重確認，避免資料錯誤或遺漏 評估健康促進習慣 2018/12/7

系統回顧(R.O.S) (補) 一般健康狀態(體重 ↑ ↓ ，疲倦、發燒等) 皮膚(皮膚病、顏色變化、搔癢等) 毛髮 (掉髮、質地變化、指甲顏色變化等) 頭鼻眼耳口 (疼痛、暈眩、分泌物、出血、感覺喪 失、最近一次檢查結果等) 頸部 (腫塊、疼痛、甲狀腺腫等) 乳房、腋下 (壓痛、腫塊、自我檢查、乳房攝影 日期、結果等) (續) 2018/12/7

系統回顧(R.O.S) (補) 呼吸 (胸痛、喘、呼吸痛、咳嗽、痰、最近一次X 光等) 心血管 (胸痛、心悸、活動呼吸困難、高血壓、貧 血、最近一次EKG日期、結果等) 周邊血管 (冰冷、麻、刺、腫脹、靜脈曲張史、靜 脈炎、潰瘍等) 腸胃道 (吞嚥困難、消化不良、疼痛、N/V、腹瀉、 出血、便秘等) 泌尿系統 (夜尿、頻尿、少尿、失禁、疼痛、感染 等) (續) 2018/12/7

系統回顧(R.O.S) (補) 生殖系統 (疼痛、分泌物、腫塊、停經、出血、最 近一次檢查日期、結果等) 生殖系統 (疼痛、分泌物、腫塊、停經、出血、最 近一次檢查日期、結果等) 骨骼肌肉 (關節炎、痛風、僵硬、腫脹、變形、輔 具使用等) 神經 (中風、痙攣、抽蓄、癱瘓、運動不協調、感 覺異常、記憶障礙、情緒改變、不安、憂鬱等) 內分泌系統 (DM三多症狀、無法忍受冷熱、過度 流汗、食慾與體重改變、毛髮分部異常、接受荷爾 蒙治療等) 2018/12/7

對健康的看法(補) 你認為怎樣是健康? 你如何看待你現在的情況? 你認為未來會發生什麼事情? 你的健康目標是什麼? 你對於醫生、護理人員(或其他醫療團隊成員)有什 麼期望呢? 2018/12/7

身體檢查(PE) 檢查次序 檢查工具 檢查技巧

身體檢查次序 向個案解釋程序 注意隱私及必要的配合 由頭到腳(全身性健檢) 器官重要性(急診、篩檢) 身體系統(主要疾病系統) p. 10 由頭到腳(全身性健檢) 器官重要性(急診、篩檢) 身體系統(主要疾病系統) 視、觸、叩、聽，或 視、聽、叩、觸(腹部) 向個案解釋程序 注意隱私及必要的配合

身體檢查工具 p. 10 同學需要自備的 聽診器(鐘面、膜面) 筆 筆燈（手電筒） 尺（刻度清楚）

身體檢查技巧-視診 p. 12 視診(inspection) 用眼睛有目的的觀察 輔以嗅、觸、聽覺 注意光線、溫度、適當暴露、及隱蔽性

身體檢查技巧-觸診1(palpation) 觸診部位 指尖：搏動 指腹：質地輪廓 手掌尺側或根部：震顫 手背：溫度 2018/12/7 Huang, H. P.

身體檢查技巧-觸診2(palpation) 觸診型態 輕觸診(先) 下壓1~2cm，以旋轉撫摸的方式辨識組織的柔細、腫塊的大小 深觸診(後) 下壓5~8cm，單手或雙手，加大壓力旋轉撫摸以感覺體腔內器官外型、腫塊、移動等 向病人解釋 雙手溫暖 張口呼吸以放鬆肌肉

身體檢查技巧-叩診1(percussion) 以叩擊動作使檢查部位因振動而產生叩音 分辨組織或器官大小、形狀、位置、密度 可反應5~7cm深度之組織或器官 界定組織或器官的邊緣或大約深度 指甲不宜過長 每部位叩擊動作以2~3次為宜 輕巧、避開骨頭 僅遠端指關節貼緊胸壁、以叩診鎚指尖端敲、以腕力敲(間接扣診) 2018/12/7 Huang, H. P.

身體檢查技巧-叩診2 叩診種類 間接叩診 直接叩診 拳狀叩診 以中指叩在另一手之遠端指關節上 手腕輕彈、非手臂 p. 13-4 叩診種類 間接叩診 以中指叩在另一手之遠端指關節上 手腕輕彈、非手臂 直接叩診 單手叩擊，多用於確認壓痛位置及嬰兒胸部檢查 拳狀叩診 以拳頭尺側敲擊(單手或雙手)以確定發炎或疾病造成的壓痛

身體檢查技巧-叩診3 p. 14/p.162

身體檢查技巧-聽診 以聽診器傾聽肺、心、血管、胃、腸等器官 中的空氣或液體流動所發出的聲音 膜面 鐘面 高音調 緊貼皮膚 低音調 輕觸皮膚 p. 14 以聽診器傾聽肺、心、血管、胃、腸等器官 中的空氣或液體流動所發出的聲音 膜面 高音調 緊貼皮膚 鐘面 低音調 輕觸皮膚

正確記錄 p. 16 簡潔、扼要、正確、具特定性

檢查結果的總結 依據對個案收集資料和檢查的結果 訂定健康問題(護理過程) 先總結異常部分，可能原因及應作的進一步處理 p. 16 依據對個案收集資料和檢查的結果 先總結異常部分，可能原因及應作的進一步處理 若無異常則大方向正常結果描述 訂定健康問題(護理過程) 評估(主客觀資料收集) 診斷 計畫 執行 評值

健康史記錄範例(p.26~31) ANY QUESTIONS?