糖尿病手術的準備與方法 宋天洲 嘉義基督教醫院一般外科主治醫師
前言 糖尿病可說是全世界最重要的一種慢性疾病, 目前全世界估計約有二億患者,預估在未來10 年因糖尿病而死亡的人口將會增加50%。 統計上顯示亞洲人較白種人更易罹患糖尿病, 目前預估已有高逹百分之十的亞洲成年人已罹 患糖尿病。
WHY ? 傳統糖尿病治療方式 僅能控制血糖,減少糖尿病續發之併發病。 飲食控制 口服降血糖藥物 注射胰島素 僅能控制血糖,減少糖尿病續發之併發病。 即使結合各種新的治療方法,糖尿病病人僅有小於1/3 可以得到良好的控制 神經病變,腎臟病變以及大血管及微血管病變的併發症, 造成心肌梗塞及中風相關的死亡,腎臟衰竭,失明以及 60%以上的非外傷性下肢截肢等等嚴重的後遺症,直接 間接的消耗了大量的醫療資源。
WHY ? 早在1980就有學者注意到許多病態性肥胖的第二型 糖尿病患者在接受胃繞道手術(gastric bypass)後可以 得到完全的糖尿病緩解。 最近一個大規模的綜合分析一共分析了135,246位 接受減重手術的病人,其中4070位糖尿病病人且有 完整的後續追蹤。整體而言86.6%的病人有糖尿病 的改善,而高達78.1%的病人可達成糖尿病的完全 緩解。 糖尿病的緩解期超過10年
WHY ? 減重手術術後糖尿病緩解率與體重減輕成正相關 (BMI >35kg/m2)
WHY ? 瑞典的一個長達10年的追蹤研究也顯示糖尿病手術 的緩解率在外科手術組為72%(2年)及37%(10年), 在內科治療組則為21%(2年)及13%(10年)。其中外 科手術組在10年的緩解比例較低與手術組使用較多 限制型手術有關。在單純使用胃繞道的研究報告, 曾有報告顯示追蹤14年後的緩解率仍高達83%。 愈來愈多的証據顯示,胃腸道代謝手術對於糖尿病 的控制與治癒有著非關體重減輕的內分泌因素。 Dixon JB et al. JAMA 2008;299:316-23
病患的選擇
病患的選擇 胃腸道代謝手術雖然是治療糖尿病患者的利器,但 是仍有許多需要進一步研究之處,在目前仍需謹慎 選擇病患。特別是針對BMI<35以下的糖尿病患的選 擇需考慮下列因素: 糖化血色素(HbA1c), 糖尿病病患的併發症產生與HbA1c之值有很明顯的相關, 目前治療共識是維持在HbA1c<7%以下為佳。 因此手術應該優先考慮在糖尿病控制不佳的情況下才值 得嘗試, 我們推薦是在內科療法六個月以後,HbA1c仍>8%的病 患可考慮。
病患的選擇 C-peptide: C-peptide是血液胰島素分泌之量的相對值。可以代 表人體胰臟的細胞中β-cell的殘存之量。 如果<1ng/ml則病人殘存β-cell不足,手術並無法治 療糖尿病。 如果>4ng/ml,則代表病人處在高胰島素分泌之胰 島素抗性下,代謝手術可以達到良好的效果。 如果>6ng/ml則單純限制型手術(如胃束帶或胃縮 小)可以考慮,否則仍以胃繞道手術為好的選擇。
病患的選擇 糖尿病史: 以往的研究就顯示糖尿病病史愈久的病人,手術治 療的效果愈差。因為糖尿病是一個不斷進行的慢性 病,唯有早期治療,外科手術才可以得到良好的效 果。 目前已知如果是2年以內的新診斷糖尿病患者,任 何代謝性手術都可以有很好的效果。 如果是五年以內的,則縮胃手術可以考慮。 如果是五年以上的患者,則胃繞道手術是唯一推薦 的手術。如果是糖尿病病史已達15年以上的病患, 則需慎重考慮。
病患的選擇 病患的腰圍: 合併症的存在。 糖尿病的產生與胰島素抗性有很密切的關係。而胰島素抗性 與腹內脂肪之囤積更是密不可分, 病患腰圍在男性>90公分,女性>80公分也是手術治療的選 項之ㄧ。 合併症的存在。 糖尿病容易造成大血管及小血管的病變。因此手術前須特別 謹慎評估病患的合併症以避免手術的風險。 須特別注意病人的視力變化,心臟功能及腎臟功能,如有血 管病變的徵象,則需安排進一步的檢查。 如果病患已有失明,明顯的腎臟受損,或是曾有心肌梗塞, 中風病史則不建議任何手術治療。
亞洲糖尿病手術研究(ADSS) 1.亞洲種族, 年齡 > 18 2. 第二型糖尿病,且HbA1c > 7% . 3. BMI ≤ 34.9 kg/m2 . 4. 接受製式化之胃腸糖尿病手術 5. 完整的術前評估與術後追蹤
亞洲糖尿病手術研究
亞洲糖尿病手術研究
糖尿病手術的方法
糖尿病手術的方法 胃束帶手術: 藉由單純的飲食控制, 減少熱量的攝取。 胃束帶手術在病態性肥 胖的糖尿病患者約有五 成左右的完全緩解效果。 如果在BMI: 35以下的 新診斷糖尿病患者 (<2年),胃束帶手 術也較單純的內科療法 可以有較高的體重控制 及糖尿病緩解(73%比 上13%)
糖尿病手術的方法 胃縮小手術: 腹腔鏡胃袖狀切除手術 (Sleeve gastrectomy)是一種 新的手術方法,手術較胃束 帶較具侵襲性,但較胃繞道 手術簡單。 由於切除了絕大部份的胃底 部,手術後Ghrelin急速下降, 可導引病患食慾降低,同時 也較胃束帶有較佳的體重控 制效果以及糖尿病改善的效 果。 但是在糖尿病史大於五年的 病患則有效性大幅降低。另 外在胰島細胞存量不足的狀 態下(C-peptide小於3),手 術效果也不佳。
糖尿病手術的方法 胃繞道手術: 胃繞道手術在治療糖尿病成績上仍 是具有最可以掌握的治療效果。平 均可以有83%的糖尿病緩解率。 1.低卡路里及體重下降的效果:可以有 效的降低胰島素抗性。 2.十二指腸隔離的效果:可以降低糖尿 病人不正常的十二指腸腸道荷爾蒙上升 的狀況,例如Glucagon。 3.刺激下消化道的效果:由於食物的快 速進入下消化道,可以刺激GLP-1的分 泌,增加胰島素的分泌。 此種手術是目前使用在糖尿病治療 上最值得推薦的手術,但是手術仍 須考慮病人胰島素細胞存留之狀況, 在C-peptide<1 mg/dl的病人不建議 實施。 Mini Gastric Bypass
糖尿病手術的方法 腹腔鏡迷你胃繞道手術可讓高達87.1%的病人的糖尿病獲得緩解(n=201)。 BMI<35 的糖尿病緩解率為 78% Lee WJ et al. J Gastrointst Surg 2008;12:945-52
胃繞道與胃袖狀切除之比較 Lee WJ Arch Surg 2011;146(2):143-148
糖尿病手術的方法 膽胰分流手術/十二 指腸轉位手術: 此種手術在治療糖尿 病的成績上有最好的 效果,但是手術較複 雜,同時報告的案例 數較少,因此使用在 體重較輕的糖尿病患 者上仍有很大的顧慮。
糖尿病手術的方法 新的手術方法:許多新的手術著眼在糖尿病治 療而非體重減輕之下被發展出來,包括十二指 腸空腸繞道(Duodenal –jejunal bypass, DJB) 或是 迴腸轉位(ileal transportation)手術。 初期的報告顯示,手術較複雜,併發症高,同 時效果未如胃繞道手術。因此,這些新手術仍 為實驗性醫療,必須謹慎進行。
糖尿病手術的方法 胃袖狀折疊手術 胃袖狀切除併十二指腸繞道手術 胃內水球置入術
結論 糖尿病不論在經濟,醫療及社會負擔層面都是影響 深遠的。 由於目前內科治療並無法達成滿意的控制以及降低 死亡率。過去20年減重手術已提供病態性肥胖及合 併糖尿病患者一個最成功的治療方法。 外科手術對較低BMI的糖尿病病患也將是一個極有 潛力的治療方法,未來代謝手術或是糖尿病手術治 療將是了一種新的糖尿病治療方式我們需要更多進 一步的相關研究,深入了解糖尿病治療相關的病理 生理變化,也因此我們在未來對糖尿病的治療能有 更大的突破。