心搏過緩 Bradycardia 中華民國高級心臟救命術聯合委員會 指導委員：廖文進 醫師 撰稿：張櫻馨 醫師

學習目標 1 瞭解心搏過慢的定義與原因 熟悉心搏過慢常見的心電圖變化 2 3 熟知心搏過慢的處理流程與用藥 4 學會操作經皮心律調節器(TCP)

Bradycardia 定 義 原 因 「絕對性」心搏過慢: HR<60/min 「相對性」心搏過慢: 心跳速率不夠身體所需 傳導障礙: SA node /AV node dysfunction， conduction block 藥物造成: 如β-blocker，Ca+2-blocker， digoxin， amiodarone 電解質不平衡: 如K+ ， Ca+2 ， Mg+2 心肌缺氧/壞死/發炎 其它: 甲狀腺功能低下，低體溫

Bradycardia EKG1 1。 AV block 辨識重點: 規則，窄的QRS波 辨識重點: 規則的PR interval Sinus bradycardia 1。 AV block R R R R R P P P P P 辨識重點: 規則，窄的QRS波 正常規則的PR interval 正常的P wave HR: < 60/min 辨識重點: 規則的PR interval PR interval > 0.2秒

2。AV block, Mobitz typeII Bradycardia EKG2 2。AV block, Mobitz type I 2。AV block, Mobitz typeII R R R R R R P P P P P P P P P ﹙ ﹙ ﹙ QRS不見 QRS不見 辨識重點: 規則固定的P-P interval PR interval 愈來愈長，直到loss 一個QRS波 辨識重點: 規則固定的P波 PR interval 固定，但會突然loss一個QRS波

Idioventricular rhythm Bradycardia EKG3 Third degree AV block Idioventricular rhythm QRS QRS QRS QRS P P P P P P P : QRS內躲著1個P wave 辨識重點: 規則的P波 規則的QRS波(通常是寬的) P波的數目比QRS波多。 P波與QRS波各自獨立， 互不相關(AV dissociation)。 辨識重點: 規則，寬的QRS波 無P波 Rate: 30~40/min

Bradycardia 處理流程 Bradycardia Vital signs 不穩定 穩定 TCP 藥物: 意識改變 持續胸痛 低血壓 Airway Breathing Circulation O2 IV monitor Vital signs 不穩定 穩定 S/S of poor perfusion ? 觀察/monitor TCP 藥物: Atropine (0.5mg IVP,max.:3mg) Epinephrine (2-10ug/min) Dopamine(2-10ug/kg/min) 意識改變 持續胸痛 低血壓 其他休克症狀 NO YES 找原因 會診CV

Bradycardia的治療

Bradycardia的治療 密切觀察 穩定的病患 不穩定的病患 Pacing 藥物 Atropine Epinephrine TCP 經皮心律調節器 TVP 經靜脈心律調節器 密切觀察 若病患無任何 S/S of poor perfusion 如:急性意識改變， 持續胸痛， 低血壓 或其他shock signs 則視為穩定 藥物 Atropine Epinephrine Dopamine

Pacing: Transcutaneous pacemaker (Class I) 適應症 需具備~ 電 擊 器 當病患因心搏過慢 出現嚴重症狀時使用 (即有明顯 S/S of poor perfusion) 連 接 線 電 擊 貼 片 是class I 的治療

設定TCP 打開power 按控制面版的”Pacer”鈕 出現預設畫面 按”Rate”鈕 設所需的心率 先將電擊器、連接線、 電擊貼片接好， 將pads貼於病人身上 打開power 按控制面版的”Pacer”鈕 出現預設畫面 1 2 按”Rate”鈕 設所需的心率 控制面版 1 按”Start/Stop”鈕 3 2 不 需 調 4 按”Output”鈕 ，調整電量 使每個 spike 後面均能跟一個QRS波 3 4 **使用TCP於意識清醒的病人，需先給予麻醉性止痛劑或鎮靜劑

藥物治療 Atropine 第一線 Epinephrine Dopamine 第二線

Atropine (class IIa ) 作用機轉 使用途徑 IVP/IO 使用劑量 注意事項 經氣管內管 2-3 mg 副交感神經阻斷劑 使用途徑 使用劑量 注意事項 於下列患者需小心使用: 1.有acute coronary syndrome者 可能惡化myocardial ischemia 2.接受過心臟移植的患者 3.High degree AV block 患者 IVP/IO 經氣管內管 2-3 mg (稀釋於10cc N/S) 0.5mg/Q3-5分鐘 ( Max.:3mg )

Epinephrine (class IIb) 作用機轉 具α-/β- adrenergic agonist 可增加心率與血壓 使用途徑 使用劑量 注意事項 增加HR的同時，也增加心臟耗氧量，可能會惡化心肌缺氧 IVD 2-10ug/min

Dopamine (class IIb) 作用機轉 使用途徑 IVD 使用劑量 2-10ug/kg/min 注意事項 混合型 Dopamine (class IIb) 作用機轉 具α-/β- adrenergic agonist 使用途徑 使用劑量 注意事項 1.不要與sodium bicarbonate 混合在一起。 2.治療bradycardia時，可與epinephrine併用 IVD 2-10ug/kg/min

Glucagon 作用機轉 使用途徑 IVD 使用劑量 3mg 3mg/h 注意事項 (可能機轉) 可增加SA node, AV node的automaticity 可加強心臟收縮力 使用途徑 使用劑量 注意事項 只用於drug induced bradycardia患者(如:β-blocker，Ca channel blocker overdose) IVD 3mg 3mg/h ~Love JN.A potential role for glucagon in the treatment of drug-induced symptomatic bradycardia. Chest.1998;114:323-26

總結 心搏過慢的處理，首要區分穩定/不穩定。 若無任何S/S of poor perfusion 穩定 穩定病患的治療首重密切觀察。 不穩定病患的治療: 1.使用TCP 2.藥物(atropine，epinephrine，dopamine)

案例討論

Case 1 一名年約50歲男性，患有高血壓多年，未規則控制， 現因急性嚴重胸痛被家屬送至急診，但到院時意識不清，vital signs : BP70/40mmHg，HR40/min，RR20/min，SaO2 90%，經初步給予O2 mask 6L/min，IV with N/S keep run， monitor呈現如下:

請問~ Q1:心律為何? Q2:病患情況為? Q3:首選治療是? A. Sinus bradycardia B. Second degree AV block C. Very slow ventricular tachycardia D. Third degree AV block Q2:病患情況為? A. 穩定 B. 不穩定 Q3:首選治療是? A. Atropine 1mg IV push B. Lidocaine 1mg/Kg IV push C. 立即給予 TCP D. Start CPR

Case 2 一名年約50歲，長期洗腎患者，因為跌倒，腳上有一5公分撕裂傷，至急診就醫，患者無其他不適，但 vital signs : BP110/70mmHg，HR56/min， RR16/min，SaO2 96%， monitor呈現如下:

請問~ Q4:心律為何? Q5:病患情況為? Q6:首選治療是? A. Sinus bradycardia B. Sinus arrhythmia C. Second degree AV block , Mobitz type I D. Third degree AV block Q5:病患情況為? A. 穩定 B. 不穩定 Q6:首選治療是? A. 觀察，找原因 B. 立即給予dopamine 2-10ug/kg/min C. 立即給予 TCP

再想一想~

答對了 Q1:見 second degree AV block 的EKG、 Q2:見 何謂「穩定」 回題目 third degree AV block 的EKG 回題目 Q2:見 何謂「穩定」 回題目 Q3:見 心搏過慢病人的處理流程、TCP的適應症、 atropine的適應症 回題目 Q4:見 second degree AV block 的EKG、 third degree AV block 的EKG 回題目 Q5:見 何謂「穩定」 回題目 Q6:見 心搏過慢病人的處理流程、 TCP的適應症、心搏過慢的原因 回題目

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