无创正压通气的临床应用 华西医院重症医学科

无创正压通气 有创通气（IPPV）：利用人工气道来实现通气。 无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 人工气道机械通气由于需将气管导管放置在气道内，具有创伤性，简称有创通气，故机械通气是有创还是无创取决于操作手段，而与呼吸机无关。

无创正压通气 无创正压通气(Non—invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法。 包括双水平正压通气(bi-level positive airway pressure，BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure，CPAP)等多种气道内正压通气模式。 BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。

发展NPPV的主要原因 由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能。 减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症。 作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域：如辅助进行纤维支气管镜检杳、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等。

Increased use of noninvasive ventilation in French intensive care units Intensive Care Med (2006)32:1747–1755

NPPV的优点 无需建立人工气道(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 生理性咳嗽 正常的吞咽，饮食 使用方便

无需建立人工气道 上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染（VAP）

避免和减少镇静药 保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气努力，促进静脉回流。 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。

NPPV的缺点 需要病人清醒配合 不利于气道分泌物的引流 不能完全替代气管插管/气管切 开，通气效果不十分确切

NPPV与IPPV比较 NPPV IPPV 连接方法 面/鼻罩 插管或切开 漏气 易发生 不易发生 吸气相压力 需较低 可较高   NPPV IPPV 连接方法 面/鼻罩 插管或切开 漏气 易发生 不易发生 吸气相压力 需较低 可较高 辅助通气的保证 较低 较高 镇静药物使用 谨慎使用 可以 病人舒适性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困难 容易 患者气道保护能力要求 高 低 呼吸机相关性肺炎 无 有

NPPV和IPPV比较 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。 相互补充！

NPPV临床应用 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑： (1)总体应用指征； (2)在不同疾病中的应用； (3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。

总体应用指征和临床切入点 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 有需要辅助通气的指标：⑴中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／分)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；⑵血气异常[pH值<7.35，PaC02>45mmHg，或氧合指数<200rnmHg。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。

总体应用指征和临床切入点

总体应用指征和临床切入点 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及牛命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有刨通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV替代气管插管。

NPPV在AECOPD中的应用 与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80％一85％。 目前主要采用动脉血pH值对患者进行分级，分为轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35)、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25-7．35)和重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。

NPPV在AECOPD中的应用 其中对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用 NPPV的研究依据最为充分，可以较好改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。而重度呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。 目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗，但是如果患者的意识改变与C02潴留有关且NPPV治疗后意识显著改善，可以以继续NPPV治疗。

NPPV在AECOPD中的应用 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。 对于病情较轻(动脉血pH值>7．35，PaC02>45mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护 的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施。

NPPV在AECOPD中的应用 影响疗效的技术因素： 面罩的性能和固定方法的改良 呼吸机的选择：COPD患者对呼吸机的性能要求较低，绝大多数中低档呼吸机即可满足需求。BiPAP呼吸机性能优良，功能提高，可用于轻中度呼吸衰竭和大部分重度呼吸衰竭患者。 通气模式的选择：无创通气常用通气模式有控制通气为主的A/C或SIMV模式和以自主呼吸为主的PSV模式。

NPPV在COPD稳定期中的应用 COPD的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO：潴留时，呼吸中枢对CO：刺激反应下降。基于以．卜理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO：调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。

NPPV在COPD稳定期中的应用 目前，稳定期COPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个蘑要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏NPPV应用的质控措施。

NPPV在COPD稳定期中的应用 稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50～55 mmHg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。 通常治疗2个月后莺新评价，如果依从性好(>4 h/d)且治疗有效则继续应用。

NPPV在心源性肺水肿中的应用 心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能： 胸内正压作用于心窒壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷； 胸腔内题升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。

NPPV在心源性肺水肿中的应用 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率。 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

免疫功能受损合并呼吸衰竭 免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死牢有蚕要意义。 此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增离和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。

免疫功能受损合并呼吸衰竭 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率。 因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。

支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用。 由于无创通气需要患者配合，同时无法给予患者较好的镇静，可能让患者处于紧张焦虑的状态下。 当患者出现PCO2＞45mmHg时，就应该给予插管。 治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

辅助撤机中的应用 有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症(呼吸机相父性肺炎等)具有重要意义。 常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。 由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等凼素。

辅助撤机中的应用 NPPV为辅助撤机提供了新的选择。 目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV(有创——无创序贯策略)；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救策略)。 目前的研究报道中，支持有创·无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低冉插管率，反而因为延误了插管时问而增加病死宰。

辅助撤机中的应用 NPPV辅助撤机的指针尚统一标准，我国的多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。

辅助撤机中的应用 肺部感染控制窗判断标准： 影像学检查显示支气管-肺部感染影较前明显吸收, 无明显融合斑片影； 痰量较前明显减少, 痰色转白或变浅, 黏度降低并在Ⅱ度以下； 同时至少伴有下述指征中的1项: 体温较前下降并低于38℃; 外周血白细胞计数＜10 ×109 /L或较前下降2×109 /L； 参考标准: 机械通气支持水平可下调至SIMV 频率10 ~ 12 次/m in, PSV 10 ~ 12 cm H2O。

辅助撤机中的应用 此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的庇用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活幕本町以自理；(2)感染是AECOPD的原凶；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)令身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度<40％，压力支持<12cmH2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率<12次／min。 建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。

辅助纤维支气管镜检查 对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。

手术后呼吸衰竭 胸部外科手术后肺部并发症(如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等)仍然是临床上常见的问题。 术后出现肺部并发症的原因和相关机制是多方面的，包括手术本身的创伤、麻醉过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤口疼痛、气道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。 NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气未肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气／血流比值，防治术后呼吸衰竭。 然而，其他疾病手术后NPPV的研究数据不足，在需要胃肠减JE的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合口愈合的可能。

肺炎中的应用 总体来说，NPPV治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加。因此，临床上需要综合考虑NPPV治疗的利弊和疾病的进展情况。认真选择特别适合NPPV治疗者，密切观察治疗后的反应和把握NPPV转为有创通气的时机，是临床实践中需要特别重视的问题。 一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。

在ARDS中的应用 从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。 对符合以下条件者可试行治疗： 患者清醒合作，病情相对稳定； 无痰或痰液清除能力好； 无多器官功能衰竭； 简明急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34； NPPV治疗l～2h后Pa02／Fi02>175mmHg； 基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。

在ARDS中的应用 特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管捅管。 如NPPV治疗1～2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。

胸壁畸形或神经肌肉疾病 胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势。 应用的参考指主要如下：(1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；(2)有肺心病体征；(3)气体交换指标：白天PaC02≥45mmHg或夜间Sa02下降(SaO2<90％的持续时间超过5min或累计时间>10％的总监测时间)；(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；(5)FVC<50％预计值。 排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。

胸部创伤 胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺挫伤均可发牛呼吸困雉和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸町导致胸壁的稳定性下降，出现胸綮反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严蕈。气道内正压可以减轻吸气过程巾的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。

胸部创伤 应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应旨选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤的其他并发症(如气胸等)，建议升始治疗在ICU中监护下进行。

拒绝气管插管的呼吸衰竭 有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗。 其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。 文献报道成功率在20％～70％，其中，与NPPV成功的相关闪素有：(1)患者基础PaC02较高(而与基础PaO2和pH值无关)；(2)基础疾病为充血件心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力较好。

其他疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。

动态决策NPPV的使用 床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)，其工作和决策流程。换而言之，如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用NPPV观察I～2 h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。

动态决策NPPV的使用

动态决策NPPV的使用 在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。 如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：⑴意识恶化或烦躁小安；⑵不能清除分泌物；⑶无法耐受连接方法；⑷血流动力学指标不稳定；⑸氧合功能恶化；⑹CO2潴留加重；⑺治疗1—4 h后如无改善(Fi02≥0.5，Pa02≤8 kPa或氧合指数<120mmHg)。

NPPV的禁忌证

昏迷患者与NPPV 由于低氧血症或高碳酸血症导致的昏迷早期是可逆的。这时使用恰当的NPPV可以逆转患者的情况。

NPPV的基本操作程序

NPPV的基本操作程序 患者教育 连接方法选择 通气参数的初始化和适应性调节 密切监测 疗效判断 NPPV治疗时间和撤除

NPPV的患者教育 教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复)；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中町能会出现的各种感觉，帮助患者明确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻／面罩町能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。

连接方法选择 面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。

连接方法选择 选择合适的罩足NPPV成功的重要因素之一。大约20％～30％的NPPV失败患者是由于面罩不合适引起的人机不协调所致。 急性呼吸衰竭治疗中口鼻面罩应用最多，占70％，鼻罩占25％，鼻囊管占5％，其他的连接方法(如头罩、接口器等)较少。 理想的罩的基本要求是：密封性好、舒适、重复呼吸死腔低和安全。

连接方法选择

连接方法选择

连接方法选择

连接方法选择

连接方法选择

连接方法选择 由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。 通常轻症患者首先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。 佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP 4～5 cmH2O)，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不适。

连接方法选择 具体步骤如下：(1)协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；(2)选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；(3)调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。

连接方法选择 鼻罩的优点是死腔较小，患者的耐受性良好，可以减少幽闭恐惧症，出现呕吐误吸几率小，可以随时排痰或进食，尤其适合于牙齿完好的患者。其缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气。 口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸，避免经口的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加死腔通气量(导致CO2重复呼吸)，幽闭恐怖症更多见。

连接方法选择

连接方法选择 优点 缺点 鼻罩 吸入性危险较低 易清除分泌物 较低幽闭恐惧症 容易说话 容易固定 较小死腔 由口漏气 经由鼻道阻力较高 鼻阻塞者，效能低 刺激鼻子.易流鼻水 口干 口鼻面罩/全面罩 对呼吸困难病患提供较好的通气 经口漏气少 增加死腔（dead-space） 较难维持密闭 增加脸部压疮危险 幽闭恐惧症较高 增加吸入性危险 不易说话与进食 较难固定 呼吸器无功能时有窒息危险

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩的材料和固定方法 面罩基本类型为气垫型，包括硬质的塑料主体和周边可充气的塑料气垫或橡胶气垫。主体应透明，可观察面罩内凝结的水分，痰液以及其他分泌物的变化。塑料气垫比橡胶气垫组织相容性好，舒适度高，更易为患者所接受，气垫内压以20~30mmHg为宜，这可保证面罩气垫的适度充盈。充盈过度，易导致气垫与面部接触面积的减少和接触面的不均匀；充盈不足，可导致面罩硬质主体对面部的压迫。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩的材料和固定方法 面罩多通过固定直管或可旋转的弯管与呼吸机连接，后者便于患者活动，更易为患者所接受。固定方法常用扣拉式橡筋皮带或粘拉式布带，前者密闭性好，后者取代方便，应根据具体情况选用。因毛细血管动脉端的压力约30mmHg一下。鼻罩舒适度高，但也容易大量漏气，影响通气效果，应根据情况选择。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩的材料和固定方法 面罩的密闭性和舒适性是影响疗效的重要因素。我们早期用组织相容性差的橡胶气垫面罩，且仅重视密闭性，结果有27.3%患者发生鼻梁部和下齿龈部糜烂。其后改为塑料气垫，对部分漏气明显的患者加用特质双面粘胶布，面罩气垫也注意适度充盈，固定方式也从拉扣式改为粘拉式，固定压力也尽量不超过30cmH2O，结果糜烂的发生率下降致6.9%。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩的材料和固定方法 目前我们使用硅胶面膜型面罩采用三点固定，具有更好的力学特性：气垫型面罩吸气时弹性扩张，容易漏气，呼气时回缩，对面部的压迫加重；而面膜型面罩吸气时，一方面面罩硬壳弹性扩张，一方面气流压迫面膜，使面罩密闭性改善；呼气时通气压力消失，面罩对面部的压迫减轻；与四点固定相比，三点固定符合力学原理，压力分布最均匀，故密闭性和舒适性更好。目前硅胶面膜型面罩大部分取代了气垫型面罩，依从性和通气效果改善。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩无效腔对机械通气的影响： 人工气道连接，死腔减少，气道阻力增加，显著延缓自主呼吸触发呼吸机送气；面罩连接死腔增加，气道阻力基本不增加，且对气流有一定的缓冲作用，患者容易耐受呼吸机送气，特别是自主性呼吸模式。因此其总体效应可能是对通气不良影响减少。面罩死腔在不同条件下是可变的，气道压力增加，面罩动态扩张度增加，死腔量增加；反之减小。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩无效腔对机械通气的影响： 应用持续气流或流量触发时，在呼气期和吸气初期，主机气流未产生，但因有辅助气流冲洗，死腔量减小；而压力触发，又不存在持续气流时，无效腔增加。应用控制模式，缺乏自主呼吸扩张肺组织和气道的作用，阻力大，无效腔增加；应用自主呼吸模式，阻力减少，无效腔减少。气道阻塞性疾病，呼吸较慢，无效腔通气少；而肺组织病变，呼吸较快，无效腔通气增加。在气道阻塞性疾病，应用流量触发（或持续气流），选择自主性通气模式，无效腔可显著减少。

面罩性能的改善和固定方法的改良 面罩阻力对机械通气的影响： 气管插管可显著增加气道阻力，常规插管可导致局部阻力增加数十倍，单纯克服气管插管导管（指7~9号导管）本身的阻力需9～7cmH2O的支持压力。面罩本身不增加阻力，故不增加呼吸功，也不影响呼吸机的同步性，因此面罩应用得当，应有更好的人机关系。但需强调，面罩容易漏气，一旦漏气将延迟气路压力下降，延长同步时间，特别是对压力触发影响更大，因此在舒适性的前提下，应尽量确保面罩连接的密闭性，由于临床上一般采用具有强大漏气补偿能力BiPAP呼吸机进行无创通气，故对通气影响不大。

通气参数的初始化和适应性调节 参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。 由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。 此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。

通气参数的初始化和适应性调节 具体方法：从CPAP(4～5 cmH2O)或低压力水平(吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

密切监测 本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸比、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。 所有患者在NPPV治疗1～2 h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。

疗效判断 NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响。 因此，判断应该从2个层面进行评估： 起始治疗时的评估：起始治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；(2)血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。

NPPV的治疗时问和撤除 治疗时间目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPV治疗而接受其他治疗(如雾化吸入)或进食。现有的临床研究报道中，NPPV在初始24 h内实施的时间(4～20 h/d)以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。 关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定。撤除的方法有：(1)逐渐降低压力支持水平；(2)逐渐减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)以上两者联合使用。

NPPV的治疗时问和撤除 应用NPPV需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效，同时应重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气指标等。NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗或进食等。 总体疗程主要取决于患者病情的改善程度。

呼吸机及其配件 呼吸机的选用 呼吸机的性能要求和选用 人机连接方法

呼吸机的选用 多种类型的呼吸机均有应用于NPPV治疗的报道，临床上多采用无创呼吸机进行NPPV治疗。 BiPAP呼吸机 重症监护呼吸机 便携容量呼吸机（常作为家用呼吸机）

呼吸机的选用 无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机。 优点：可以提供较高的流量，漏气补偿较好(能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等)，简单易用，体积小，价格较便宜等。 缺点：可提供的通气模式与呵调节的通气参数少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。

呼吸机的性能要求和选用

呼吸机的性能要求和选用 吸气触发：吸气触发是呼吸机的重要件能之一。灵敏的触发机制可改善人机防调性，增加患者的舒适性。吸气信号包括压力和流鸶等。近年来，流量衍生的触发信号，如流量、容量和流量自动追踪(auto—track)等，成为NPPV吸气触发的主流方式，因为可以提高灵敏度和减少误触发。 从触发的阈值来看，可以是固定触发阈值(自主吸气流量3～5L/min)或可调节性触发等两种形式。触发阈值的设置需要平衡触发灵敏度与避免误触发之间的关系，根据患者的实际情况涮整。目前常用的吸气流量触发阈值为2～5 L/min。

呼吸机的性能要求和选用 吸呼切换(吸气终止)：呼气切换信号通常采用流量相关的信号或时间，目前多数采用吸气峰流速降至设定的阀值(如30％的峰流速)、预置的吸气流量或流量自动追踪技术。 一些新型呼吸机可调整呼气切换的阀值以满足更好的呼气同步。另外，有的呼吸机可设置吸气时间上限，不管吸气末流量如何，一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时间过长。部分呼吸机可以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气。

呼吸机的性能要求和选用 吸气的压力和流量：呼吸机提供的吸气压力是辅助通气的驱动力，吸气流量和潮气量的大小与吸气压力呈正相关，也是成功应用NPPV的重要因素。 评价呼吸机的吸气压力性能需要从3个方面考虑：(1)可提供的最高吸气压力，通常建议NPPV呼吸机起码能提供30 cmH2O的吸气压力；(2)能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供120 L／min以上为宜；(3)吸气压力上升时问，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时问，部分新的NPPV呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则适当延长上升时间。

呼吸机的性能要求和选用 氧气供给：多数NPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面)罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位(呼吸机出口、管道或罩内)供给氧气、不同的管道连接方法(双流向或单流向)和不同的吸气流量(包括漏气量)均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。为ICU设计的NPPV呼吸机和有创呼吸机内配有可调节的气体混合模块，可提供稳定和更高的吸入氧浓度。

呼吸机的性能要求和选用 气道湿化：吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPV保留了患者上气道埘吸入气体的加温湿化作用，所以NPPV时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选用。 加温湿化的优点是可温化湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。

呼吸机的性能要求和选用 监测报警：无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警足最基本的报警方式，部分新型无创呼吸机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流最波形等。 完善的监测数据和报警设置有利于NPPV的合理安全应用。

NIPPV的同步技术 吸气触发同步：面罩的阻力非常低，NIPPV需要克服的阻力比人工气道低得多。事实上，呼吸机为机械装置，各工作部件皆有一定的惯性，从达到触发水平到呼吸机完成送气仍需一定时间，称为延迟时间或反应时间。BiPAP呼吸机的反应时间非常短，非常适合NIPPV，故习惯上也称为“无创呼吸机”。 呼吸系统阻力：必须通过合理药物治疗和通气参数的合理调节使通气阻力显著下降后才能缩短同步时间。

NIPPV的同步技术 吸气触发同步： 触发水平：而BiPAP呼吸机的运转是以适度漏气为基础的，具有漏气补偿作用，可显著避免假触发，同步性要好得多，特别适合NIPPV。单纯对吸气触发而言，现代BiPAP呼吸机具有自动跟踪功能（如auto-track技术），其流量触发的大小是可变的同时还具有可变的容积和形态等触发方式，触发的敏感度和稳定性进一步提高，是目前NIPPV时“最优越”的同步触发技术。 延迟阻力：新式呼吸机的反应时间显著短于老式呼吸机，同步性显著改善，采用伺服阀或类似伺服阀的反应时间也短于传统按需阀。BiPAP呼吸机和现代多数新型多功能呼吸机皆采用伺服技术，故同步性好。

NIPPV的同步技术 吸气过程同步：包括VT和吸气流量的形态，大小符合患者的通气需求以及吸气气流能够在适当的时间内进入肺泡等。 气流的量：若VT足够大，而吸气初始流量不足，也将导致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫。在患者呼吸增强的情况下，流量近似递减波，峰流量较高；若患者呼吸波动增大，VT或吸气流量变化也相应较大，若选择定容型模式，宜选择递减波，给予较高的峰流速和较大的VT；若选择定压型模式，应使吸气压力坡度为0和接近于0。总体上，定容型模式不容易满足上述需求，而自主型模式，VT、吸气流量的波形和大小随自主呼吸的变化而变化，同步性好。 吸气时间：BiPAP呼吸机和部分现代大型新型呼吸机采用伺服阀或类似伺服阀的装置，可较好地适合NIPPV。

NIPPV的同步技术 吸呼气转换同步：吸呼气转换方式符合患者自主吸气的终止方式将有最好的同步性。目前常用的转换方式有时间转换、流量转换（见于PSV）和自主转换（PAV、NAVA）,其中前者不考虑患者自主吸气的终止与否，达预设要求即终止送气，容易导致人机同步不良，而流量转换则取决于自主吸气的变化，因此PSV和PAV模式烦人同步性较其他定容型和定压型模式优越得多。采用auto-track技术时，其吸呼气转换的流量自动调节，同时具有形态转换，从而使PSV的吸呼气转换进一步改善。

呼吸机性能的改善和功能的增加 呼吸机同步性能主要包括吸气触发同步和吸呼气转换同步，前者取决于反应时间、触发的灵敏度和稳定性。反应时间越短，同步性越好。目前大部分高档和简易的BiPAP呼吸机的反应时间仅数十毫秒，可适合绝大部分患者。 流量触发较压力触发稳定，且近端触发优于远端触发，应首选。部分新型BiPAP呼吸机采用auto-track等技术，自动跟踪呼吸过程的各个阶段，其流量触发的大小是可变的，还具有可变的容积和形态等触发方式；而且其吸呼气转换的流量和形态自动调节，其调节的敏感性和稳定性以及同步性更好。

呼吸机性能的改善和功能的增加 与常规高档呼吸机相比，用一般BiPAP呼吸机进行NIPPV有一些特点： 优点：呼吸机送气过程中允许患者发生自主吸气，可有充足的气流供应；通过漏气孔呼气，吸气过程中发生呼气，气流可通过漏气孔呼出，避免人机对抗，故吸气过程的同步性好；漏气补偿；体积小，应用方便。 相似点：反应时间短，流量触发。 缺点：通气动力小，因此气道-肺组织无病变，或仅有轻中度病变的患者应首选BiPAP通气。当然现代BiPAP呼吸机性能和功能进一步提高，其适应证范围显著扩大。

BiPAP呼吸机 电动增压机从动微机控制，单回路。 对病人接口提供持续气流。机器需要一个小的漏气以正常工作。 优点:有触发功能和小中量漏气补偿功能；压力和流速都适度,通过微机处理控制送气。 病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸机快速感觉压力和流速变化,用内面光滑的管道连接病人与机器能很好的减小阻力。

BiPAP呼吸机 双水平气道正压通气呼吸机 英文名称为bilevel position pressure ventilater,简称BiPAP呼吸机，是目前无创性鼻（面）罩机械通气应用最多的呼吸机。 通气阀可以是机械阀，也可以是电磁阀，但皆采用伺服阀或类似伺服阀的功能完成通气。触发阻力和呼气阻力皆非常低，人机同步性好，且有漏气补偿功能。

BiPAP呼吸机 通气模式 该呼吸机面板上一般最多可有5个功能键，目前简化，但差别不大。在CPAP模式，对应参数键分别为IPAP和EPAP，也就是说选择IPAP键时，调节参数IPAP就能完成CPAP通气，若调节EPAP键则无作用；反之亦然。部分呼吸机也可直接设定为CPAP模式。 在S键为PSV+PEEP模式。需调节参数键IPAP和EPAP。调节其他参数不会对通气有任何影响。 在T键位PCV+PEEP模式。需调节所有参数键：IPAP、EPAP、RR、Ti/Ttot，任何参数调节不当，皆不能正常通气。 在S/T键，也需调节所有参数，自主RR大于预设RR，为PSV+PEEP模式；自主RR小于预设RR为PCV+PEEP模式，故其实质为PSV/PCV模式。与PC-SIMV和P-A/C通气相比，S/T转换有利于控制通气“辅助（自主）呼吸”的平稳过渡.

BiPAP呼吸机 与传统呼吸机的区别：BiPAP呼吸机与传统呼吸机的基本工作原理相同，但最大通气流量远高于后者，有一定的呼吸补偿功能和漏气补偿功能，更适合无创通气，但BiPAP呼吸机为低阻力条件下的高流量通气；且面罩供氧，FiO2较低，在高阻力条件下不能有效运转，故不适合阻力非常高的呼吸衰竭患者，也不适用需FiO2超过60%以上的患者。

BiPAP呼吸机 呼吸阀的设计：吸气阀是伺服阀，可调节持续气流的输出量；呼气阀则仅起呼气和漏气作用。典型装置是在连接管上设计条纹孔，简称漏气静音接头，吸气时，气流进入气道，部分由条纹孔漏出；呼气时，呼出气体也由条纹孔呼出，习惯上称为漏气孔。特点是吸气时漏气量较少，可保障稳定的吸气压力；呼气时出气量快，保障呼气的迅速完成，该装置有一定的“伺服阀”样作用，最简单的呼气装置为圆形漏气孔，调节作用最差，但性能稳定。还有新型的漏气阀等结构，如平台漏气阀的调节作用明显增加。

BiPAP呼吸机 严格意义讲，BiPAP呼吸机的运转以漏气孔的适度漏气为基础，绝对不漏气的情况不能正常运转，单向阀或是单向活瓣的性能越好，BiPAP呼吸机的工作性能越差。 改善呼吸衰竭的机制：总体上，BiPAP呼吸机无创通气的作用于传统呼吸机人工气道机械通气的作用相似。

BiPAP呼吸机 体积小、通气模式和通气参数少、调节方便； 单一流量触发敏感度，达2.4L/min可触发呼吸机送气（早期呼吸机），同步时间仅为30ms，新式呼吸机通过自动可变的流量触发、容积触发，形态触发使同步性进一步改善； 通过伺服阀通气，允许在呼吸机指令通气的过程中出现自主呼吸，既可增加通气量，又能保证良好的人机同步； 漏气是必需的，且轻度漏气不影响通气量； 单一气路；阻力小，解决控制通气和自主呼吸的自然过渡问题（S/T方式），比传统呼吸机撤机方便舒适。 胸肺和气道阻力正常或轻、中度增加的患者，应首选BiPAP呼吸机通气；但若通气阻力较大或FiO2较高（超过60%），而PaO2无法达到60mmHg的安全水平时，必须选择多功能呼吸机。

无创呼吸机与重症监护呼吸机的比较

Table 19-4 非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较   Qauntum PSV KnightStar 320 KnightStar 335 BiPAP S/T-D S/T-D30 特殊性 吸气正压气道压力IPAP(cmH2O) 2-30 3-20 3-35 4-20 4-30 吐气正压气道压力EPAP(cmH2O) 2-25 吸入氧气浓度 由外加入 辅助模式 是 否 回复设定呼吸次数 （每分钟） 4-40 6-20 3-30 漏气補償 可调整式灵敏度 斜率/延缓 最大流速(公升/分钟) 180 110 130 可调整式上升时间

Table 19-4 非侵入性机械换气辅助呼吸器的设备比较 是 否 Qauntum PSV KnightStar 320 BiPAP   Qauntum PSV KnightStar 320 KnightStar 335 BiPAP S/T-D S/T-D30 IPAP /EPAP(cmH2O) 是 否 潮气容积(TV) 呼吸次数 吸吐气比例 估计漏气值 最高吸气流量 高/低压力警报 Apnea警报 电力停止警报 脱落/不能使用

人机连接方法 见前文。

通气模式选择和常用的通气参数设置 多种通气模式均有应用于NPPV的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而对于I型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。 通气参数的设定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法”。也就是说，CPAP的压力或NPPV的吸气压力从低压开始，在20～30 min内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐受的最高压力。

通气模式选择和常用的通气参数设置 参数 调整 理想结果 IPAP 上调 增加潮气量：增加通气,降低 PaCO2 下调 EPAP 增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP 减少FRC，减少PaO2，增加潮气量， Fi02 增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥 降低PaO2 背景频率 在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2 在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2

通气模式选择和常用的通气参数设置

常见不良反应与防治 NPPV的常见不良反应有口干舌燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。

常见不良反应与防治——不耐受 不耐受：是指患者感觉NPPV治疗过程导致不适，无法耐受治疗。 原因众多，可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。 处理上主要从下列的因素考虑：(1)选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接方法，让患者试戴后，选择适合个体的连接方法。新型罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接口器、鼻囊管的耐受性较差。(2)正确的操作程序和逐渐适应过程：不正确的操作程序是造成不耐受的常见原因之一。

常见不良反应与防治——不耐受 (3)人机的同步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机(如流量触发、容量触发、流量自动追踪等)、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式(如PSV，PRVC等)有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者(呼吸频率>30次/min时)，有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。

常见不良反应与防治——不耐受 (4)严密监护：通过监护，可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。 (5)患者的心理和经济因素：由于戴罩进行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。对于多数患者，只要认真寻找不耐受的原因，给予及时改进，经过1—2 d调整和适应后，多数可接受NPPV治疗。

NPPV并发症 并发症 发生率(%) 处理 面罩相关不舒适 30-50 检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号 面部皮肤红斑 20-34 松带子，提供皮肤垫 幽闭症 5-10 用小面罩，给予镇静剂 鼻梁部溃烂 松带子，提供皮肤垫，更换面罩 疹子 给予局部甾族化合物或者抗生素 气压和流速相关鼻充血 20-50 给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药 静脉窦或者耳疼痛 10-30 适当减低压力 口鼻干燥 10-20 盐溶液和润滑液湿化，降低漏气 眼刺激 检查面罩是否合适，重系带子 胃胀气 给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力 漏气 80-100 鼓励病人用鼻呼吸用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力

感染的控制和设备安全 NPPV使用的罩、管道、排气阀和固定带等可能接触患者和气道分泌物的部件，需按照规定进行清洁消毒。 每次使用前检查和定期更换空气过滤网。呼吸机的维护应按照供应商的推荐来进行，计划性维护和检测应常规进行。

感染的控制和设备安全 至今尚无与NPPV相关的院内获得性肺炎的研究报告。 但在NPPV常规治疗过程中，NPPV设备有可能通过接触患者的皮肤、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原体的污染。 因此，应建立医院内感染的预防制度和感染控制措施来减少交叉感染的可能性。注意气道分泌物的清除和避免反流误吸是防止院内获得性肺炎的主要措施。

需要重视的问题 重视人员培训和队伍建设 开展NPPV的平台建设 探索预测NPPV治疗成败和判断疗效的指标 重视治疗失败的原因分析，有针对性的改进和提高

需要重视的问题

谢谢！