8D：8 DISCIPLINES 8D: 8 Discplines of Problem Solving 解決問題的8個步驟 比改善行動報告 (Corrective Action Report) 更加地嚴謹 Page 1 of 110

8D 的本質: 問題解決程序 現 象 問 題 原 因 對 策 衡量、追蹤及控制改善成效 當我們觀察到 或發現………時 例如： 現 象 例如： 人員出勤率93% 確認並定義問題 WHAT, WHEN, WHERE, WHO, WHY, HOW, HOW MUCH 這現象是否正常  跟標準或目標比較的差 異（偏離程度） 其差異是否不該在  問 題 人員出勤率的目標為95%低了2個百分比，而此差異幅度根據以往資料判斷差異過大為異常狀況。 分析原因 WHY 為什麼會發生異常 ? 原 因 請假人數太多 設定改善目標 並形成解決方案 如何改善異常 ? 如何控制發生異常的 原因 ? 對 策 處置：問題發生立即採 公佈人員出勤狀況取的措施 治標：解決問題的手段　　強化請假管制 治本：避免問題再發生加強員工向心力的方法 衡量、追蹤及控制改善成效

G8D 步驟 D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 徵兆/ 緊急反應措施 成立改善小組 描述問題 暫時性的對策實施及確認 原因分析及証實 D5 永久改善行動效果確認 D6 永久改善行動的對策實施及確認 D7 避免再發生/ 系統性預防建議 D8 完成

G8D Additional Portions 徵兆/ 緊急反應措施 % Effective D1 成立改善小組 D2 描述問題 D3 暫時性的對策實施及確認 % Effective D4 原因分析及証實 % Contribution D5 永久改善行動效果確認 % Effective D6 永久改善行動的對策實施及確認 Validation D7 避免再發生/ 系統性預防建議 D8 完成

掌握“問題”之要領 1)什麼是“問題”? 問題是實際與理想之間的差距 (Gap). 2)什麼是問題的型態? 1.異常性問題 (s 太大) 2.結構性問題 (Xbar 太低) 3)如何發掘問題? 把問題視作一座冰山 ( 使用工具: 5 Why, 親和圖法,關連圖法..) Page 5 of 110

先提昇製程水準 (Xbar ) 還是降低異常 (s )

變異很小, 但卻不準確 Page 7 of 110

準確, 但變異卻很大 Page 8 of 110

Cpk=0.816 Cpk=0.852 -6 4 14 24 34 44 54 64 74 10 20 30 40 50 60

Cpk=1.694 -5 5 15 25 35 45 55 65 Cpk=0.852 -6 4 14 24 34 44 54 64 74

把問題想像成一座冰山 現象 看得到的, 可感覺 , 可測量 現在 問題 緊急處理 一次因 治標對策 (近因) (暫時) 過去 n 次因 why 問題 緊急處理 真因 why 一次因 (近因) 治標對策 (暫時) 真因 過去 why 真因 why 真因 why 真因 n 次因 (遠因) 治本對策 (永久)

5 Why 1H 工具 豐田生產方式: “反覆提出五次為什麼” 垂直式思考, 針對問題一層又一層地深入 通常第一個答案不會是真正的答案 找原因用5Why+想方法用1How 簡單的案子可能4W,3W或2W即找出root cause,但複雜的或許要5 Why, 6 Why, 7 Why…最後要加 1H,How to fix it. Page 12 of 110

5 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了

5 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足

5 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了

5 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 問4: 為什麼潤滑幫浦會失靈? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了 答4: 因為幫浦的輪軸耗損了

5 Why 範例: 為何停機 問1:為什麼機器停了? 問2:為什麼機器會超載? 問3:為什麼軸承會潤滑不足? 問4: 為什麼潤滑幫浦會失靈? 問5: 為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損? 答1:因為機器超載, 保險絲燒斷了 答2: 因為軸承的潤滑不足 答3: 因為潤滑幫浦失靈了 答4: 因為幫浦的輪軸耗損了 答5: 因為雜質跑到裡面去了

5 Why 的分佈層次 現象 為什麼機器停了? 為什麼機器會超載? 為什麼軸承會潤滑不足? 為什麼潤滑幫浦會失靈? 為什麼潤滑幫浦的 看得到的, 可感覺 , 可測量 為什麼機器停了? 現在 why 問題 緊急處理 真因 為什麼機器會超載? why 一次因 (近因) 治標對策 (暫時) 真因 過去 why 為什麼軸承會潤滑不足? 改善行動 真因 為什麼潤滑幫浦會失靈? why 防呆設計 真因 為什麼潤滑幫浦的 輪軸會耗損? why 真因 n 次因 (遠因) 治本對策 (永久) Page 18 of 110

5 Why & 關連圖 PC/MFG滿載 排不上線測試 工程師出差 受訓或請假 工程師未 被通知 L/B,P/C,Tester Hander 問題 系統通知到 別的工程師 產品待重測 工程師不知 有Hold Lot ON HOLD LOT 太多 客戶要求作 工程分析 工程師太忙 沒時間處理 工程師未 作處置 工程師待 客戶指示 客戶一直 未回覆 工程師忘記 有Hold Lot 客戶Release good Hold reject 待客戶 新程式 Hold Yield 太高不合理

平面度不佳關聯圖解析 人員疏失 方法缺失 平面度 良率不佳 材料問題 設備問題 Loading 過多 加班 熬夜 疏忽 規格認識 不夠 Rework產品 未確實check 疏忽 QA未執行 分散抽樣 規格認識 不夠 精神不佳 人員疏失 BUY OFF檢 查動作不確實 方法缺失 打帶動作 不確實 平面度 良率不佳 職前訓練 不足 材料問題 工作 不專心 設備問題 模具異常 TRAY 設計不良 產品定位 不良 磨損 機台操作 不熟悉

PDCA 的介紹

何謂管理? QUALITY CONSCIOUSNESS .The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvement ACTION PLAN CHECK DO Page 22 of 110

P-D-C-A 企劃Plan-實行Do-檢核Check-行動Action 是課題達成型QC改善歷程 是一種對新的作業標準不斷挑戰,修正, 並以更新的標準替代的過程 運用PDCA改善前, 應以SDCA來做標準化 四個步驟是一體的,連續的.由相同人或單位所負責,否則常會導致無法銜接 改善行動要有“有效性”驗証 Page 23 of 110

PDCA 循環輪 P A 管理人員 管理人員 C 檢驗人員 D 作業人員 1.主題選定 2.課題明確化與目標設定 7.效果維持 3.方策擬定 4.最適策追究 C 檢驗人員 D 作業人員 6.效果確認 5.最適策實施 8.反省及今後計劃 Page 24 of 110

C-A-P-D-C-A 檢視現狀-再對策-企劃-實行-檢核-行動 是問題解決型QC改善歷程 注重在已發生問題的處理 在PDCA循環注重在Do, 故Do的內部尚有小型的PDCA循環,直到問題改善為止 小規模的改進,非大刀闊斧的改革 Page 25 of 110

CA-PDCA 循環輪 A Action P Plan D A C P D C Check 3.要因解析 7.效果維持 8.反省及今後計劃 2.現況的把握 A Action P Plan D A C P D 4.對策擬定 C Check 1.主題選定 6.效果確認 5.對策實施 Page 26 of 110

S-D-C-A 標準化Standardization-實行-檢核-行動 所有製程在開始運作時都會不穩定, 在這個階段, 穩定製程使產量固定是很重要的 待標準建立了並且穩定了, PDCA 則是用來改變製程提昇水準. 但是一旦製程一改變, 又會馬上變得不穩定, 需要以SDCA加以穩定化 Page 27 of 110

PDCA 與 SDCA A P C D A P C D A S C D A S C D 屬於兵力的提昇 (提昇製程的能力) 屬於兵力的維持 (將製程穩定化) C D Page 28 of 110

PDCA , CA-PDCA 與 SDCA A C P D A C S D A C P D (+) (-) GAP Analysis 列出問題點 Page 29 of 110

PDCA 與CA-PDCA實施步驟 PDCA CA-PDCA 1.主題選定 適用 何種 QC STORY 的判定 活動計劃的製作 2. 課題明確化 2. 現況把握 3. 方策擬定 3. 要因分析 4. 對策擬定 4. 最適策追究 5. 最適策實施 5. 對策實施 6. 效果確認 7. 效果維持 8. 反省及今後計劃 Page 30 of 110

PDCA 與CA-PDCA實施步驟 最適策.由Plan 開始即多角度去尋求解決問題的對策, 與CA-PDCA 的邊尋找對策處理問題有所不同 1.主題選定 CA-PDCA 適用 何種 QC STORY 的判定 活動計劃的製作 活動計劃的製作 最適策.由Plan 開始即多角度去尋求解決問題的對策, 與CA-PDCA 的邊尋找對策處理問題有所不同 2. 課題明確化 2. 現況把握 3. 方策擬定 3. 要因分析 4. 對策擬定 4. 最適策追究 5. 最適策實施 5. 對策實施 6. 效果確認 7. 效果維持 8. 反省及今後計劃 Page 31 of 110

解決問題的QC Story種類 1.課題達成型QC Story: 著重 PDCA 2.問題解決型QC Story: 著重 CA-PDCA Page 32 of 110

改善範例 目標=100元 -20元 -10元 Page 33 of 110

兩種不同類型的良率損失 異常良率損失 Excursions: 良率損失的獨立跳昇，由突然且嚴重的良率損失所引起，影響範圍導致特別低良率的有限批數 水準不足良率損失Chronics: 良率水準不足。發生眾多批數，其良率相對低於水準內的良率。 Page 34 of 110

不良率的 p-Chart 趨勢圖

Sigma Rule

異常的定義 99.73% 0.27%/2= 0.135%

Excursions 對整體良率的影響 相差多少 ppm LQFP 14x20 99.8903 QFP 28x28 99.8363 的良率% 移除Excursions的良率% 相差多少 ppm LQFP 14x20 99.8903 QFP 28x28 99.8363 99.8971 68 99.8393 30 Page 38 of 110

Excursions 的偵測 公司並非以SPC偵測出Excursions, 請問公司以何機制得知 Excursions.

如何管理異常良率 有效管理異常可以 將干擾降低 提昇 Xbar 水準 (幫助不大, 因為屬於少數) 暫時管制措施是重要的 第一件事就是將產品 “Hold” 再來才是解決問題, 預防問題的再發 異常管理 三現: 現時, 現地, 現物 以Problem 7 Steps 來解決及預防問題 SDCA Page 40 of 110

D0: Symptom(s) Symptom(s) 徵兆 將客戶端所發生抱怨的徵兆加以定性及定量化 針對此徵兆決定是否使用 G8D 及G8D應該處理及預防的範疇 用以確認 Symptom(s) 的工具圖表 Trend Charts/ Pareto Page 41 of 110

D0: Emergency Response Action Emergency Response Action (ERA) 緊急反應措施 為何要有 D0 Symptoms? 指客戶端的產品的緊急處理方式, 除了重大異常以外, 通常都是N/A 產品緊急處理方式通常是 Hold 或退回製造廠處理 Page 42 of 110

D0 與 D3 的比較 Compaq VIA ASEK 成 品 半 成 品 問題描述: D0: 徵兆(產品不良現象) D2: 問題描述 成 品 半 成 品 Compaq VIA ASEK 問題描述: D0: 徵兆(產品不良現象) D2: 問題描述 緊急對策: D0: 緊急反應措施 D3: 暫時管制措施 Page 43 of 110

D1: ESTABLISH THE TEAM (成立小組) 1.讓客戶認為我們非常地重視他們所反應的問題 2.強制組合不同部門的相關人員以有效解決客戶所反應的問題 3.G8D 要求要有成員的職稱及聯絡分機 4.所有成員共同承擔責任及後果, 但不要單兵作業, 也不要寫 Paperwork Page 44 of 110

成員包括: ●最高指導員(CHAMPION) 一般為主管階層,對小組的進度有 監督, 支援及決策決定權力. ●指導員(LEADER)- 負責協調,活動進行的引導,彙整小組的意見及決策並呈報,儘量不要深入某部份細節,以免迷失方向. ●一般成員(MEMBERS)- 各部門相關人員,對被指定的工作有義務提出相關的結果及提供意見,(例:P.E, Q.A, M.E, MFG…等相關人員) 小組人數以4-10人為佳. Page 45 of 110

Define a Problem 處理問題最重要的? 不是馬上處理問題 而是認清楚問題本身是不是問題? 看清楚問題的本質是什麼? (異常與結構) 分清楚什麼是現象? 什麼是真因? (冰山) 這兩者之間有何差別? Page 46 of 110

認清是結構問題或者是異常 結構 抱怨正方形的房屋為何不是圓的 三班作業都會發生的問題 異常 在不良水平突然跳躍起來的那一點 只有某一班會發生, 某一人有問題 因為兩者解決問題的手法不一樣? Page 47 of 110

D2:DESCRIBE THE PROBLEM G8D 要求要有 Problem Statement. 以真實,可計算的數據詳細描述問題. WHAT(事,物):發生問題的事及物. WHERE(地): 事物發生的地點(第一次發生,其他發生地點,持續發生的地點). 事物本身發生問題的區域(裏面,外面,上面或下面…) Page 48 of 110

WHEN(時): 第一次發生及隨後再出現的時間. WHO(誰): 發現部門或人員 How Big/ How Much: 問題發生的影響程度. 例:尺寸,數目, MAGNITUDE 比例,趨勢, YIELD LOSS… Page 49 of 110

D3,D5,D7 對應到真因層次 D6 ? D3 D5 D7 現象 看得到的, 可感覺 , 可測量 現在 問題 緊急處理 一次因 治標對策 (近因) 治標對策 (暫時) n 次因 (遠因) 治本對策 (永久) 真因 why 過去 現象 D3 D5 D7 改善行動 防呆設計 D6 ? Page 50 of 110

D3:Develop Containment Action (暫時改善措施) 以 P-D-C-A 循環的方法暫時, 避免問題再發生,直到永久改善行動完成為止就可以功成身退. 5W2H(WHY,WHAT,WHO,WHERE ,WHEN,HOW,HOW MANY)的方法才能落實執行 G8D: 執行過程中要確認ICA的效果(例如PPM顯著降低,CPK, YIELD顯著提升) Page 51 of 110

為何要有 D3? 客戶的產品在公司是24小時不分例假日連續生產的 不能提供暫時管制措施,就得將產品 Hold住或停止生產 常使用加大樣本抽樣,增加自主檢查條數,當站或檢驗站100%全檢 Page 52 of 110

D4: Define and Verify the Root Cause (原因分析及證實) G8D 要求要去除干擾因素後, 驗証原因是否會造成相同結果 以魚骨圖為架構,用腦力激盪的方式找出可能的原因(POTENTIAL ROOT CAUSES) 以5WHY 深入追蹤直到分析出真正原因(ROOT CAUSE) 儘可能以實際模擬的方式+數據圖表驗證真正的原因. Page 53 of 110

魚骨圖 因 3 MATERIAL(因 1) MAN(因 1) 因 2 因 2 因 2 ENVIRON- MENT(因 1) 因 2 因 2 問題的 果 ENVIRON- MENT(因 1) 因 2 因 2 因 2 因 3 因 4 METHOD(因 1) MACHINE(因 1) 因 3 Page 54 of 110

5Why + 關連圖 PC/MFG滿載 排不上線測試 工程師出差 受訓或請假 工程師未 被通知 L/B,P/C,Tester Hander 問題 系統通知到 別的工程師 產品待重測 工程師不知 有Hold Lot ON HOLD LOT 太多 客戶要求作 工程分析 工程師太忙 沒時間處理 工程師未 作處置 工程師待 客戶指示 客戶一直 未回覆 工程師忘記 有Hold Lot 客戶Release good Hold reject 待客戶 新程式 Hold Yield 太高不合理

層別法,例:降低異常工時 要看變異,好好從層別開始(問題解決效率化) 品質 待料 整修 品質 早班 中班 待料 Document Category Effect Document 中班 待料 Document 品質 待料 整修

以統計手法解析之

D5:Choose and Verify Permanent Corrective Action 永久改善行動的對策擬定及確認 對策擬定的步驟有: 1. 說明思考解決的問題. 2. 決定思考完成的時間:決定一期間完成. 3. 提出改善的構想:應用5W2H的方法(WHEN, WHAT, WHY, WHO, WHERE, HOW,HOW MUCH) Page 61 of 110

4. 整理改善對策方案,詳細考慮各方案優缺點,再予過慮,評價,建立共識以決定最佳方案. 5. 以上對策方案,直呈請主管核定後據以實施. Page 62 of 110

D6: Implement and Validate Permanent Corrective Action 永久改善行動的對策實施與效果確認 **請勿以此步確認 D3 的有效性 具體實施方案完成後, 即須按決定的方案去實施每項改善案,並儘量以分工合作的方式在限制的期限內完成. Page 63 of 110

在每一項的對策展開中, 還是要依P-D-C-A的旋轉, 須收集數據隨時掌握實施動態, 確認每一對策的效果, 假如效果不佳時,亦可修定對策, 再重新執行. 將之標準化, 並納入FMEA. Page 64 of 110

效果確認需比較改善前後 方法有: 1. 推移圖 2. 柏拉圖 3. 管制圖 4. 雷達圖 以統計方法驗証效果的顯著與不顯著 Page 65 of 110

以統計手法驗証之

D3和D6 的PDCA的差異 過程較簡易. 過程較複雜 P P (D3) A C (D3) D (D3) (D6) A C (D6) EG.1.SHOTDOWN. 2.暫時加強檢驗水準.. 過程較複雜 . (模擬+中長期追蹤確認) 例::規範SOP . Page 67 of 110

D7: Prevent Actions (避免再發生) 指文件更新, 要有以下兩種文件 1.實際作業規範. 程序及製程來避免此問題及其他相關問再發生, 2.並將之納入品質作業作業系統及推 廣, 如: FMEA 或 General Rule 文件 Page 68 of 110

D7: Systematic Prevent Recommendations 修正管理系統 針對現有的作業或系統做修正 另尋解決對策所替換的系統 Page 69 of 110

8D 如何納入知識管理體系 8D D3 D6 D7 Process Control FMEA Positrol Plan OCAP TECN: Containment Action Process Control D3 ECN: Permanent Action D6 D7 FMEA Positrol Plan OCAP TCM Form Page 71 of 110

Cause(s)/Mechanism(s) FMEA Logical Traps 2 3 4 5 6 7 8 9 Part Function Process Function Potential Failure Mode Potential Effect(s) of Failure Severity Classif. Potential Cause(s)/Mechanism(s) of Failure Occurrence Current process Controls Detection 1 The section of the FMEA form duplicated above has several logic traps that cause teams to get confused and go off track.Follow this guide if your team is confused. 1.Design FMEA ---- Be sure to list all part functions and engineering specifications. Process FMEA ---- Be sure to list all process functions and requirements. 2.Failure modes occur in two major ways: •Complete failure (fails to function). •Partial failure (Intermittent;Overperformance;Degrades over time faster than specified.) 3. Effects are all the downstream consequences of the failure mode. 4. Severity measures the seriousness of the effects. 5..Note critical or significant characteristics in the Classification column. 6. In this process,Causes create failure modes,not effects. 7.Occurrence is the measure of the cause. 8. Current Design/Process Controls are directed at causes and failure modes. 9. Detection is directed at causes and failure modes.

Q.C.C v.s 8D D1:成立小組 (USE TEAM APPROACH) D2:問題描述 (PROBLEM DESCRIPTION) 1.圈的組成 D1:成立小組 (USE TEAM APPROACH) 2.主題選定 D2:問題描述 (PROBLEM DESCRIPTION) 3.活動計劃 4.工作分配 5.現狀把握 D3:暫時性防堵對策(DEVELOP INTERIM CONTAINMENT ACTIONS) 6.目標設定 7.要因分析 D4:要因分析及確認 (DEFINE AND VERIFY ROOT CAUSE) D5:永久改善行動的擬定 (CHOOSE AND VERIFY PERMANENT CORRECTIVE ACTION) 8.對策擬定 D6:永久改善行動的實施及確認 (IMPLEMENT & VALIDATE PERMANENT CORRECTIVE ACTION) 9.對策實施 10.效果確認 11.標準化 D7:避免再發生 (PREVENT RECURRENCE) 12.工作檢討 D8:完成 (RECOGNIZE TEAM & INDIVUAL CONTRIBUTION) Page 73 of 110

公司解決問題工具的共同語言 Business Plan Goal FTA QFD CI IEE統計 工具箱,QC7, 新QC7手法 Problem Solving Problem Prevention APQP 知識管理 資訊系統 平台 Control Plan 8-D FMEA RADS SPC Tools Key Notes Study and Control

原文全名 1/2 8-D: Eight-Disciplines of Problem Solving FMEA: Failure Modes& Effects Analysis APQP : Adrvance Product Quality Planning DOE : Design of Experiments EI&PM : Employee Involvement & Participative Management Page 75 of 110

原文全名2/2 FTA : Fault Tree Analysis CI : Continuous Improvement QC : Quality Circles QFD : Quality Function Deployment SPC : Statistical Process Control Page 76 of 110

QC7 手法的應用 現狀的把握及目標的設定 找出問題點 表示原因及結果的關係 要因的解析 散佈圖 直方圖 柏拉圖 查檢圖 管制圖 特性要因圖 1 2 3 4 5 表示原因及結果的關係 A B C 管制圖 特性要因圖 要因的解析

要因的解析 * * * * * * * * * * * 層別 有相關 有時間的變化 對策的檢討及實施 效果的確認 標準化(制定) 效果的維持 A B C D E A B C D E 標準化(制定) 效果的維持

新QC7手法在改善所佔的角色 這是期望能使用的方法 這是可以使用的方法 Plan 1:渾沌事項的整理及問題的設定 過去的QC手法 親和圖法 (感情的) 關連圖法 (邏輯的) Plan 2:手段展開 矩陣圖法 (目的及手段的 關連能知道) 系統圖法 (對目的或多段目的作 系列性的手段展開) 多變量解析法 矩陣數據 解析法 魚骨圖 Plan 3:手段以時序列的 配列實行計劃作成 QC七大手法 箭圖法 (主要是使確定事象 系列的計劃初期效率化) PDPC法 (有不確定要素,所以在 推行過程中,可隨時加入 時點情報,並作最適計劃) • 在有很多數量性數據時,而 數量很渾沌時作為整理用 • 可以在Plan或是Do的階段 使用 柏拉圖 查檢表 直方圖 散佈圖 管制圖 推移圖 Do 統計的方法 用於重大事故的預測 實驗計劃法

統計手法的應用