建立监督机制 介绍概念、理念性的内容 对医者、患者的教育工作 强调导管只是过度（最后的选择） 授課者注意 • 复杂病例，鼓励与其他通路医师合作（跨科合作） 强调导管只是过度（最后的选择）
Part 2 自体瘘建置
缩写 GSV, great saphenous vein IJV, internal jugular vein AV, arteriovenous AVF, arteriovenous fistula AVG, arteriovenous graft BA, brachia-axillary BAM, balloon angioplasty maturation BB, brachio-basilic BC, brachio-cephalic BBT, brachio-basilic fistula transposition CTO, chronic total occlusion CVC, central venous catheter ePTFE, expanded polytetrafluoroethylene GSV, great saphenous vein IJV, internal jugular vein KDOQI, the national kidney foundation kidney disease outcome quality initiative RC, radio-cephalic SVC, superior vena cava VP, venous pressure PTA, percutaneous transluminal angiography TCC, tunneled cuffed catheter NC, non-cuffed catheter, non- tunneled catheter
术前评估 病史 物理检查，包含血压监测 超声/血管造影/CT，鼓励100%超声（增加各种检查手段的作用） 瘘管成熟：不能保证100%AVF成熟率 不成熟率约28-53%* Robbin, M. L., Chamberlain, N. E., Lockhart, M. E., Gallichio, M. H., Young, C. J., Deierhoi, M. H., & Allon, M. (2002). Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology, 225(1), 59–64. http://doi.org/10.1148/radiol.2251011367
物理检查必做 物理检查包括整个通路，从手到躯干，血管的外观表现 近端止血绑扎，检视触摸目标静脉 目标动脉之搏动性 中心静脉病变之表现 过往手术疤痕 Allen实验，桡动脉/尺动脉的通畅性，提醒缺血综合征的可能性
术前超声地图 动脉：直径、质量、血流动力学参数 静脉：直径、质量、形态、深度
术前血管造影 疑动脉血流不足者 疑中心静脉病灶者 多次手术者
術前血管造影 動脈攝影Arteriography 靜脈攝影Antegrade venography CTA MRI
血管要求 静脉>2.0mm（扎上止血带） 延展性更为重要 动脉>2.0mm（有经验者，可选择>1.5mm） 生理扩张性好 小心嚴重鈣化处
目标 非惯用手/低功能手 手腕RC-手肘BC-（手肘BBT）
snuff box鼻咽窝 • 不成熟／失败率高 • 动脉小 • 没有节省多少静脉资源 • 后续腔内促熟BAM介入困难 • 无法动脉入路 • 不成熟／失败率高 • 动脉小 • 没有节省多少静脉资源 • 后续腔内促熟BAM介入困难 • 无法动脉入路 • 角度大
器械 血管夹 自动张开器（小） 尖刀 皮刀 显微用持针器/三孔镊/血管镊/冠脉镊
手腕RC瘘
皮肤切口 纵切/斜切于目标静脉及动脉间，靠近动脉些
皮肤切口 纵切/斜切于目标静脉及动脉间，靠近动脉些
皮肤切口 近端延伸可能
血管之游离 • 术前超声定位 • 善用器械 • 电刀，尖头 • 切割 • 推剥 • 止血 • 不碰内膜
以尖电刀推剥作静脉之游离 不傷害血管
以尖电刀推剥作静脉之游离 不傷害血管
侧侧吻合RC加上远端截断 技术最简单/速度最快 远端截断前可行动静脉之去挛缩确认吻合品质 远端截断后即成
远端截断后即成 血流力學上 之 端側吻合
动静脉切口 静脉切口在内侧下方，远心侧些；动脉切口在正上方，切口大小，4~5mm
吻合后静脉远端截断完成 皮肤切口以可吸收线两层缝合
端侧吻合RC 静脉和动脉距离远时可用 以呈角度30度为佳 小心扭结twisting
静脉切口以鸟嘴切开
缝合时需注意不可扭结
手肘BC瘘
皮肤切口 横切于肘皮肤褶远端一指幅，要横过动脉搏动 *依超声探知血管位子置下刀
肘正中静脉侧侧吻合
穿透枝端侧吻合
头静脉侧侧吻合 距离较近的条件下
头静脉端侧吻合 距离较远的条件下
贵要侧侧吻合
可用段之考虑 • 务必考虑将来可用段 • 如穿刺两点在头静脉上 • 头静脉必有足够长之浅层段 • 只留头静脉 • 如一针在头静脉一针在贵要 • 务必考虑将来可用段 • 如穿刺两点在头静脉上 • 头静脉必有足够长之浅层段 • 只留头静脉 • 如一针在头静脉一针在贵要 • 两血管皆留
手肘BBT瘘 建议二期进行
一期手术切口 按超声定位切口
贵要静脉端侧吻合
二期手术切口 沿贵要走向纵切，自肘动脉预定重新吻合处
重新在肘上做端侧吻合，将贵要置于皮下隧道中 *不可扭曲 *使用有外管之隧道器 二期手术时间 4-6星期後／ 血管大於6mm
术后患者教育 不用换敷料，透析时再换即可 24-48小时后握拳练习促熟 可在近心端用止血带压迫5min/次 可吸收线不用拆 2-4星期复诊 至少6星期才可使用
止血带辅助运动促熟 • 绑在吻合口上方至少十五公分处 • 绑住5-10分钟 并握球再休息 • 绑时以可以触到廔管膨大为原则
自体瘘判断成熟 可用超声判断 血管直径>=5mm，流量>500ml/min，距皮深度<6mm 足夠长段可供穿刺 两点易于穿刺 6星期以上
临床不成熟瘘 • 3个月不能成功重复穿刺 • 找原因 • 入口／出口／可用段 • BAM球囊促熟扩张术 • 动脉或静脉穿刺 • 长球囊 • 3个月不能成功重复穿刺 • 找原因 • 入口／出口／可用段 • BAM球囊促熟扩张术 • 动脉或静脉穿刺 • 长球囊 • 2星期再重复扩张，加大1mm
The End