參段預防 – 殘障的限制與壓縮、復健 季瑋珠

參級預防或末段預防 藉各種臨床治療的方法，使患者早日康復，或使發生殘障者能恢復部份正常的身體、心理、社會、經濟等功能。又可分： 1. 限制殘障 (disability limitation)；殘障壓縮（compression of disability） 2. 復健 (rehabilitation) 是預防醫學長久以來不被重視的部份。

為什麼參級預防仍然是預防？ 參級預防是預防更壞的情況發生，而使已經患病的人身體心理和社會功能維持在某一狀態，或發揮潛能，恢復到某一程度。

三、殘障的發生與預防 殘障的定義 身心障礙者保護法1997.4.23.公佈 視覺障礙、聽覺機能障礙、平衡機能障礙 聲音機能或語言機能障礙 肢體障礙 智能障礙 重要器官失去功能、顏面傷殘 植物人、癡呆症、自閉症、慢性精神病 多重障礙、其他經中央衛生主管機關認定者

Definition of disability Protection Law for Physically and Mentally Disabled People 身心障礙者保護法1997.4.23.公佈 個人因生理或心理因素至其參與社會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合中央衛生主管機關鎖定等級之下列障礙並領有身心障礙手冊者為範圍：

殘障的定義 依照時間 修辭學與倫理學的考量： 依照範圍 暫時性vs. 永久性 殘障、殘疾、失能、受挑戰（…. challenged） impairment: organ system disability: performance handicap: social environment

殘障發生的原因 遺傳 先天與後天 傳染性與非傳染性疾病 災害與事故傷害 環境污染 自然老化等

殘障的預防 視各種疾病的自然史及造成殘障的原因而定 原因的消除 積極的治療 復健

殘障或功能障礙的測量 疾病的負擔（burden of disease）或殘障調整存活年數（disability-adjusted years，DALY） Murray and Lopez Global Burden of Diseases 健康相關的生活品質（health-related quality of life）或生活品質調整存活年數（quality-adjusted life years，QALY）

Global Burden of Diseases/DALY Aims: 1. to aid in setting health service (both curative and preventive) priorities 2. to aid in setting health research priorities 3. to aid in identifying disadvantaged groups and targeting health interventions 4. to provide a comparable measure of output for intervention, programme and sector evaluation and planning

Single indicator for health General concepts: 1. To the extent possible, any health outcome that represents a loss of welfare should be included in an indicator for health status. 2. The characteristics of the individual affected by a health outcome that should be considered in calculating the associated burden of disease should be restricted to age and sex 3. Treating like health outcomes as like. 4. Time is the unit of measure for the burden of disease.

Indicators Incidence perspective: Mortality, Incidence, Prevalence Specific value choices in designing an indicator of burden The duration of time lost due to premature death (YPLL):

YPLL Fixed year YPLL period expected years of life lost cohort expected years of life lost standard expected years of life lost

Year of potential life lost, YPLL 潛在生命損失年數

Social value Social value of the time lived at different ages: uniform age weights vs. unequal weight: 1. human capital views 2. different social roles Cxe-x

Non-fatal health outcomes International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) Definitions of disability weighting Utility approach: rating scale (visual analog scale) (RS or VAS) standard gamble (SG) time trade-off (TTO) Time preference: discounting

DALY formula Two parts: disability and mortality DALYs = YLLs + YLDs YL=D[KCera/(r+β)2] [e-(r+β)(L+a) [-(r+β)(L+a)-1]-e-(r+β)a [-(r+β)a-1]]+((1-K)/r)(1-e-rL), β= 0.04, K = 1, C = 0.1658, and r = 0.03. D=1 for death D= disability index for disability

Health-related quality of life/QALY 1. 一般型（generic）： 效用： 目測類比法（visual analog scale） 標準賭博法（standard gamble） 時間交易法（time trade off） 多特性效用（multi-attribute utility） 圖譜：一般特性：身體、心理或情緒、社會、靈性、財務等；

Health-related quality of life/QALY 2. 特定疾病型（disease specific） 疾病特殊化特性： 疾病症狀 治療不良反應 心理社會衝擊如擔心、面對死亡、身體意象等

目前的趨勢/主要的用途 採用方式視需要而定，但以多種疾病與狀況間、多種文化與種族間的可比較性為要件 治療效果評估（總體或單項） 一般性與疾病特殊性 數種疾病比較、臨床決策、醫療資源分配 一般性

疾病治療在殘障限制的意義 是限制殘障的重要措施 臨床醫學對預防醫學的最大貢獻，醫師與公衛是朋友不是敵人。 許多慢性疾病本身有階段性：如結核病、糖尿病、精神疾病、癌症等 適當的治療可以延緩不良後果的發生

例如：如果控制不好 高血壓會影響標的器官（target organs），引起腦中風、心臟病、腎臟病 糖尿病會引起大血管及小血管病變，引起冠心症、末稍神經血管病變等 結核病會侵犯其他器官並傳染給別人 癌症會擴張、復發、轉移，精神病會慢性化或復發等等 要有適當的醫療，往往需要各專業團隊合作！ 有些需要靠政策及公共衛生力量的介入。

最近正在進行的例子： 高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的預防篩檢與治療流程指引之建立 糖尿病共同照護、病人護照之試辦 結核病短程直接觀察治療法DOTS 癌症的團隊醫療

復健 醫學為生命添加歲月，復健為歲月添加生命 團隊合作：醫師、護理師、治療師、心理師、社會工作 多目標、全方位：物理、職能、語言、音樂、日常生活活動（activity of daily living, ADL）、工具性日常生活活動（instrumental activity of daily living, IADL） 多種疾病及功能障礙、多種群體 社會文化背景的影響

殘障的照護與福利 身心障礙者保護法1997.4.23.公佈： 居家服務：居家護理、居家照顧、家務助理、友善訪視、電話問安、送餐到家、居家環境改善、其他等 社區服務：復健服務、心理諮詢、日間照顧、臨時及短期照顧、餐飲服務、交通服務、休閒服務、親職教育、資訊提供、轉介服務、其他等 各項相關福利措施 無障礙的環境：軟體與硬體、社會價值與觀念

有活力的預期壽命 active life expectancy 殘障的壓縮（compression of disability） 長壽是公共衛生的目標之一，但只有長壽而沒有健康會出現哪些問題？ 疾病—殘障—死亡在不同疾病呈現什麼關係？怎樣是較為理想的狀況？ 殘障的壓縮：存活曲線的直角化 如何達到這個直角化的目標？

不要憐憫或嘲笑身心障礙者 明朝郎瑛撰<<七修類稿>> 嘉靖間，南京神樂觀有三腳貓一頭，極善捕鼠，而走不成步。

Example of Trade-off Better is one day in your courts than a thousand elsewhere; I would rather be a doorkeeper in the house of my God than swell in the tents of the wicked Psalm 84: 10

中文翻譯 在你的院宇中住一日勝似在別處住千日 寧可在我上帝的神殿中看門 不願住在惡人的帳棚裡 聖經詩篇84篇10節

Example of active life expectancy You crown the year with your bounty and your carts overflow with abundance Psalm 65:11 你以恩典為年歲的冠冕 你的路徑都滴下脂油 聖經詩篇65:11

期末報告： 請自行選擇一個上課討論過的預防醫學問題，上網或至圖書館查詢相關資訊，分析此問題的重要性、現況、與您解決此問題的建議。A4隔行打字，12號字體，10頁以內，本科期末考試當天交。

參觀事宜 2004年1月9日，台北市士林衛生所，士林區中正路439號2樓 上午11：00-12：10，電話：88611678，28813039-19 捷運淡水線士林站下車中正路出口右手邊斜對面公車轉乘二站行政中心

期末考 1月16日星期五 上午10：20-12：10 基醫大樓302教室 測驗題、填充題、簡答題 請同時交期末報告