肺间质性病变CT征象分析 福建医科大学附属第一医院 邢 振 anight306@126.com

肺解剖 肺间质 支气管和肺动脉 次级肺小叶和肺腺泡 肺实质

肺解剖 肺－叶－段－亚段－次级肺小叶－肺腺泡 肺叶划分 叶间裂 乏血管带 支气管变异少/动脉变异相对多 肺段划分 亚段划分困难 支气管分段

肺间质纤维网 三大类 中轴纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门－肺泡管和肺泡囊） 周围纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面 间隔纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网

肺间质 肺内的纤维连接结构增厚改变

支气管和肺动脉 管径 管壁 血管－16级动脉 支气管－ 7-9级支气管

肺小叶 小叶间隔 小叶核心 小叶实质

肺小叶 小叶间隔 小叶核心 小叶实质 胸膜下小叶间隔－发育良好 肺中央部分－发育差（薄而不完全） 供应肺小叶的肺动脉及支气管小分支＋中轴纤维 距胸膜面2－3cm处以内显示细支气管 小叶实质 围绕小叶核心的肺组织 CT值 — 气体容积＋血容量＋血管外体液总量＋肺组织密度

HRCT上小叶间隔正常显示

HRCT上小叶间隔正常显示

肺腺泡 定义 一个终末细支气管远端的肺组织（初级小叶） →呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网 肺小叶（次级小叶） → 3～5肺腺泡 肺的基本解剖结构 HRCT显示的最小结构

肺皮质与髓质 肺皮质 肺髓质 肺周一层3～4cm厚肺结构 小叶间隔厚 肺小叶最大易辨 淋巴回流离心性 肺叶中心部分 小叶间隔薄不完全 肺小叶小且形状不规则 淋巴回流呈向心性

疾病CT征象及鉴别诊断 网状阴影为主 网合结节和结节为主 斑片状影为主

以网织影为主 网状阴影 小叶间隔增厚 — 多种肺间质性疾病 形态 水 肿 间质变粗 肺间质受损 网状阴影 细胞浸润 纤维组织生成 光滑增厚 结节增厚 不规则增厚

小叶间隔光滑增厚 疾病 癌性淋巴管炎 肺水肿 特点 50％光滑（结节/串珠样） 支气管血管束及叶间裂增厚 小叶形态保持 癌性淋巴管炎 肺水肿 特点 50％光滑（结节/串珠样） 支气管血管束及叶间裂增厚 小叶形态保持 50％局限性 单侧不对称性 癌性淋巴管炎 小叶间隔光滑增厚及毛玻璃影 肺门及沿重力作用方向分布(肺底) 支气管血管束/叶间裂增厚 病史 肺水肿

淋巴管播散癌－特征性小叶间隔增厚（黑箭） 叶间裂增厚成胸膜下间质受累都呈光滑或结节状（白箭） 右上中支气管增厚呈支气管周围增厚（弧箭）

原发灶不明 肺淋巴管转移 －叶间胸膜增厚（弯箭） 小叶间隔光滑增厚（直箭）呈多角形

间质性肺水肿－小叶间隔呈弓拱状

肺水肿小叶间隔增厚

小叶间隔结节状增厚 多见于癌性淋巴管炎 结节病 煤工尘肺 间质纤维化 小叶间隔不规则增厚

左肺癌伴右肺淋巴管转移 小叶间隔结节状增粗 伴多发间质性结节

小叶间隔结节状增厚 肺结节病 另见叶间裂结节状增厚 及胸膜下结节 小叶间隔结节状增厚 肺结节病 另见叶间裂结节状增厚 及胸膜下结节

肺内结节 大小 边界光整/不规则 密度（软组织密度 毛玻璃影 钙化） 分布（淋巴管周围间质 任意分布 小叶中心）

小叶间隔 / ★胸膜下及叶间裂 / 支气管血管束旁 分布形式 间质性结节 分 布 小叶间隔 / ★胸膜下及叶间裂 / 支气管血管束旁 结节病 矽肺 其中以胸膜下及叶间裂分布为主 常见疾病 煤工尘肺 癌性淋巴管炎

肺结节病 （间质性结节） 胸膜下及叶间裂＋支气管血管束旁小结节 肺结节病 （间质性结节） 胸膜下及叶间裂＋支气管血管束旁小结节

肺结节病 （间质性结节） 胸膜下及叶间裂＋支气管血管束旁小结节 肺结节病 （间质性结节） 胸膜下及叶间裂＋支气管血管束旁小结节

分布形式 任意分布结节 特 点 血行转移 粟粒性肺结核 常见疾病 粟粒型真菌感染 较均匀分布于全肺 往往对称分布 常累及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势 血行转移 粟粒性肺结核 粟粒型真菌感染 常见疾病 广泛分布时需考虑结节病

粟粒性肺结核 两肺弥漫性小结节 任意分布

粟粒性肺结核 两肺弥漫性小结节 任意分布 血行播散型 大多有中毒症状 老年人－症状（轻～无） 均匀一致1～4mm 小叶内间质 小叶间隔 胸膜下 血管周围间隙 均累及 血行转移－肺外周及肺底多见 伴大结节 数目少 粟粒型真菌感染很难鉴别 病史 其他结核表现 组织病理学 两肺弥漫性小结节 任意分布

肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散 －结节状增厚 支气管壁厚 前方袖口征 肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散 －结节状增厚 支气管壁厚 前方袖口征

分布形式 位于小叶中心不累及胸膜叶间裂 小叶中心结节 距离胸膜面5～10mm区域无结节分布 与小叶肺动脉关系密切 受累区域内分布均匀

细支气管炎 小叶中心结节

诊断思路

肺密度增加 实变 磨玻璃影 碎石铺路征 钙化 肺密度增加区内见不到肺纹理，边缘模糊，可伴有支气管空气征 肺栓塞所致局部肺灌注不良，而邻近正常肺组织相对密度增高 磨玻璃影 病变区内仍可见血管和支气管纹理 分布（叶、段分布/小叶中心）部位在病因学无特异意义 碎石铺路征 呈地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的GGO 诊断无特异性、细线影－肺泡实变/间质纤维化 钙化 多灶性钙化伴肺内结节－结节病、矽肺、淀粉样变等 弥漫性钙化－转移性钙化、肺泡蛋白微石症、播散性肺骨化 Patchy, peripheral, subpleural consolidation is typical of chronic eosinophilic pneumonia, as is an allergic history. The combination of blood eosinophilia, peripheral consolidation visible on the radiograph, and rapid response to steroid therapy are often sufficiently characteristic to obviate the need for lung biopsy, but this combination is present in less than half of cases. The characteristic radiologic features of BOOP consist of patchy, nonsegmental, unilateral or bilateral areas of air-space consolidation. pathologically by the presence of granulation tissue polyps within the lumina of bronchioles and alveolar ducts and patchy areas of organizing pneumonia, consisting largely of mononuclear cells and foamy macrophages, in the surrounding lung. The HRCT findings in patients with BOOP include: 1) patchy consolidation (seen in 80% of cases) or ground-glass opacity (in 60% of cases), often with a subpleural and/or peribronchial distribution; and 2) small ill-defined nodules (30-50% of cases) which may be peribronchial or peribronchiolar.

区别实变和磨玻璃

支气管肺炎CT表现 支气管肺炎

磨玻璃影GGO

碎石路征

肺密度增加鉴别诊断程序 实变 仅有实变 大叶 弥漫性 胸膜下 补丁/结节 有其他表现 如结节 按其他表现 鉴别诊断 肺炎BAC BOOP ARDS AIP 肺水肿 嗜酸性肺炎 BOOP UIP NSIP DIP 嗜酸性肺炎 BOOP BAC 支气管肺炎 BOOP：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 DIP:脱屑型间质性肺炎 AIP急性间质性肺炎，UIP：寻常型间质性肺炎，NSIP:非特异性间质性肺炎 With Loeffler's syndrome, areas of consolidation can appear and disappear within days; chronic eosinophilic pneumonia has a more protracted course, and areas of consolidation remain unchanged over weeks or months. whereas nearly all cases of chronic eosinophilic pneumonia have a predominantly upper-lobe distribution, the consolidation in BOOP often involves the lower lung zones to a greater degree. be associated with a history of respiratory infection (post-infectious BOOP).

慢性嗜酸性肺炎 斑片状、外周、胸膜下实变影

细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） 斑片状实变影（80％）＋磨玻璃影（60%） 小结节（30～50％）

BOOP

过敏性肺炎

男性，27岁 胸闷气急一月，偶有低热 肺泡蛋白沉积征（PAP） 地图样分布＋碎石铺路征

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