根本原因分析之臨床應用 主講者:李雅卿主任 日期:99年9月6日 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
根本原因分析 (Root Cause Analysis;RCA) 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年,特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查,但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚,以美國為例,JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、 落實
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進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決,治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點,並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享,使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考,可先做事前的防範,預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎,包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集,以建構完整的資料庫。 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、 落實
進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 尊重、關懷、守護、 落實 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、 落實
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進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞ 結 果 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無傷害或輕度傷害 頻率 數週 1 2 3 3 一年數次 2 4 1-2年一次 2 4 2-5年一次 3 4 5年以上 2 3 4 4 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
RCA進行階段 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第二階段 第四階段 發展改善行動 第三階段 尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設備等因子分析 因應的時效 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan ) 第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
地點 方法流程 記錄 人員 必須收集 哪些資料 設備 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
如何尋找近端原因與根本原因-RCA工具 Five Whys Technique 問題樹 RCA Tools Run Charts 推移圖 Fishbone Diagrams 魚骨圖 Brainstorming/Brainwriting & NGT nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
要因分析圖(魚骨圖) 見附件 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
時序法 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
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近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異 近端(直接)原因指造成事件中較明顯或較易聯想到(最接近)的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤,也可說是造成近端原因的原因,即是組織中系統的問題。 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
設計及執行行動計畫 P lan the improvement and continued data collection. 擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集 o the improvement, data collection and analysis. D 進行改善,繼續資料收集及分析 heck the results and lessons learned from the team effort C 檢查成果及由團隊中學習 A ct to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分,並繼續做流程改善 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
影片教學 一位急診室氣喘病人轉送病房之處理過程 RCA會議 檢討改善措施 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
RCA實作 急性病房- 慢性病房- 大同院區1樓- 大同院區2樓- 七月份異常事件(給藥事件) 尊重、關懷、守護、落實 七月份異常事件(給藥、跌倒事件) 慢性病房- 七月份異常事件(暴力事件) 大同院區1樓- 七月份異常事件(呼吸道感染群聚事件) 大同院區2樓- 七月份異常事件(給藥事件) nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實
資料參考 高雄榮民總醫院 黃鴻基主任於病人安全輔導課程教材 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護