CT在消化道穿孔的应用 成都军区昆明总医院 普通外科 李朝
病因 胃十二指肠溃疡 创伤破裂 肿瘤坏死 坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎等
病理 多发生在前壁，直径一般 为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。 小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹 结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。
消化道急性穿孔 病因病理 穿孔 酸、碱性 腹腔 休 肠内容物 克 化学性 腹膜炎 3~5h后 刺激症状 8~12h后 可减轻 弥漫性 细菌性
X线表现 胃、十二指肠及结肠穿孔——游离气腹 小肠、阑尾穿孔——少有气腹征象 胃后壁溃疡穿孔——气体局限在网膜囊 没有游离气腹征象不代表没有胃肠穿孔 胃、十二指肠及结肠穿孔——游离气腹 小肠、阑尾穿孔——少有气腹征象 胃后壁溃疡穿孔——气体局限在网膜囊 腹膜间位或后位器官破裂——腹膜后间隙充气征象
据报道本病的X线检查气腹阳性率72.1％，X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。
常规X线气腹阴性时，也不能排除上消化道穿孔，对于临床高度怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者，CT检查具有明显的优势，特别是对于少量的腹腔游离气体，它不仅可以看到肝脏前上缘的气体，而且还能够看到小网膜区、肝裂的游离气体
认识CT值 CT值代表X线穿过组织被吸收后的衰减值。 骨骼的CT值最高,为1000HU,软组织的CT值为20~70HU,水的CT值为0（±10）HU,脂肪的CT值为-50~-100以下,空气的CT值为-1000HU。 CT值从1000到-1000在影像中是从白到黑
CT表现 1 气腹 气腹是诊断消化道穿孔的一种特异性较高的征象。用肺窗有助于观察发现腹腔游离气体，它局限于横膈下和肝前面(仰卧位)。肠腔外气体可存在于肠系膜间或肾旁前间隙内。气腹有时是由于气胸、纵隔气肿、膀胱穿孔、腹腔穿刺所致，若排除以上可能，则气腹强烈提示胃肠破裂。
腹腔内的游离气体CT检查往往有多处显示，前腹壁下积气，肝门、胆囊窝积气，胃、十二指肠周围积气，肝肾间隙或脾周积气，小网膜囊积气，肠系膜间积气，阑尾包块内积气，盆腔积气。伴随征象：腹腔积液，穿孔部位周围渗出或脓肿。
2 腹腔或后腹腔积液 此为消化道穿孔阳性率最高的征象，并可以是惟一异常征象，但无特异性。如发现腹腔中量或大量积液，排除了实质脏器破裂、骨盆骨折、肝肾疾病及腹膜炎可能，则强烈提示消化道穿孔存在，且腹腔积液CT值取决于出血量多少，因单纯消化道破裂出血少，故CT值<30HU。若腹水CT值>30HU，更应警惕胃肠破裂的存在。
局部高密度肠系膜血肿常提示胃肠穿孔。据报道，32%胃肠穿孔病人肠系膜血肿为惟一阳性征象。同样，一些继发征象如肠壁增厚也常提示胃肠穿孔存在 3 肠系膜血肿、肠壁增厚 局部高密度肠系膜血肿常提示胃肠穿孔。据报道，32%胃肠穿孔病人肠系膜血肿为惟一阳性征象。同样，一些继发征象如肠壁增厚也常提示胃肠穿孔存在
十二指肠球部及降段穿孔引发的气腹, 其游离气体多聚集于肝周间隙和十二指肠周围区域, 最常见于肝前间隙, 呈新月形, 该区域解剖结构清楚,有良好的组织对比度, 即使微量小气泡也可清楚显示。胃及十二指肠后壁穿孔, 游离气体多聚集于小网膜囊内, 同时伴有积液甚至脓肿形成。
消化道穿孔的CT主要诊断要点： (1)膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点; (2)穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影;
(3)胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影 (4)由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。
CT对胃肠道穿孔的诊断价值 主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症状较轻，穿孔较小，X线透视膈下无游离气体的患者，CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。大约20%的穿孔患者可无气腹表现，所以当临床怀疑胃肠穿孔，CT扫描无游离气体发现时，不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。
正常影像
双膈下游离气体
正常的肝前间隙
右侧肝前间隙游离气体
正常的小网膜囊
病例号：238645
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