宋光耀 教授 河北省人民医院内分泌代谢病诊治中心主任 主任医师、教授，博士生导师 中国医师协会内分泌代谢医师分会常委 中华医学会糖尿病学分会常委 河北省医学会副会长 河北省糖尿病防治协会会长 河北省健康体检质量与管理中心主任 河北省医学会糖尿病学分会主委 河北省医学会内分泌学分会候任主委 河北省内分泌糖尿病科联盟主席 《中华内分泌代谢病杂志》编委 《中华糖尿病学杂志》编委 国务院特贴专家、河北省高端人才、 河北省省管优秀专家 获河北省科技进步一等奖3项；二等奖2项；三等奖5项；中华医学科技二等奖1项，主持国家自然基金课题3项 发表论文280多篇，培养博士、硕士研究生100多名 宋光耀 教授

2018年基层药师糖尿病防治培训 河北省人民医院 博士生导师 宋光耀

一、中国2型糖尿病流行病学

我国糖尿病流行趋势 患病率(%) 调查年份 (诊断标准) 1980 (兰州标准) 1986 (WHO1985) 1994 2002 2007-2008 2010 2013 调查人数 30万 10万 21万 4.6万 17万 年龄(岁) 全人群 25-64 ≥18 ≥20 筛查方法 尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危 人群 FPG筛选高危人群 OGTT 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）；中国慢性病及其危险因素监测报告（2013）

我国18岁及以上成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%*，各民族有较大差异 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍 一项纳入170287例中国成年人的全国性横断面研究显示： 我国18岁及以上成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%*，各民族有较大差异 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍 2013年全国调查中，未诊断糖尿病比例达63% BMI ≥ 30 kg/m2 25 kg/m2≤ BMI ＜ 30 kg/m2 BMI ＜25 kg/m2 2013年全国调查数据：我国18岁及以上人群2型糖尿病患病率为10.4%，各民族间存在较大差异，藏族（藏族4.3% vs. 汉族14.7%，P＜0.001）和回族（回族10.6% vs. 汉族14.7%，P＜0.001）个体的糖尿病患病率显著低于汉族。 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍 2013年全国调查中，未诊断糖尿病比例达63% * 10.4%为WHO 1999标准，文中余数据皆采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准 研究设计：2013年横断面研究，全国抽样170287例，测量所有患者的空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），未诊断糖尿病者予测口服糖耐量2小时血糖，预估中国成人糖尿病和糖尿病前期患病率及探索民族间的差异。主要研究终点：根据2010年ADA标准的糖尿病总体和糖尿病前期患病率。评估糖尿病知晓率和治疗控制率。接受治疗的患者HbA1c＜7.0%视为控制良好。将参与人数≥1000的少数民族（藏族、壮族、满族、维族及回族）与汉族进行对比。 1.中华糖尿病杂志, 2018,10(1):4-67. 3.Wang L, et al. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.

中国2型糖尿病流行病学 与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.

糖尿病患病增加的主要原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重比例增加 糖尿病患者生存期增加 中国人的易感性

直接医疗费用－并发症 81.1% 18.9% 100.00% 50.00% 0.00% 直接医疗费用 有并发症患者的费用 无并发症患者的费用 Chen X, et al. Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238

二、糖尿病的诊断与分型

糖代谢状态分类（WHO1999） 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 糖负荷后2h血糖 正常血糖 <6.1 <7.8 空腹血糖受损（IFG） ≥6.1， <7.0 糖耐量异常（IGT） <7.0 ≥7.8， <11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）

糖尿病的诊断标准 １．具有典型糖尿病症状（烦渴多饮､多尿､多食､不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L 或 ２．空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/La ３．OGTT葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/La a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖以确认

糖尿病病因学分型 (WHO 1999) 1. 1 型糖尿病 2. 2 型糖尿病 3. 特殊类型糖尿病 4. 妊娠期糖尿病 1.1 免疫介导性 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 特殊类型糖尿病 3.1 胰岛β细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物或化学品所致的糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导性糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠期糖尿病

1 型糖尿病的特点 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 三多一少症状明显 以酮症或酮症酸中毒起病 体型非肥胖 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低 出现自身免疫标记 - 谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） - 胰岛细胞抗体（ICA） - 人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A） - 锌转运体8抗体（ZnT8A）等 成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)：1 型糖尿病中一种缓慢进展的亚型

三、2型糖尿病的三级预防

三级预防目标 控制 2 型糖尿病的危险因素，预防糖尿病的发生 早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者，对已诊断的患者筛查及预防并发症发生 一级预防 二级预防 三级预防 控制 2 型糖尿病的危险因素，预防糖尿病的发生 早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者，对已诊断的患者筛查及预防并发症发生 延缓已发生的并发症的进展、 降低致残率和死亡率，改善生存质量

一级预防的策略 在一般人群中开展健康教育， 提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识 合理膳食 适当运动 控烟 心理平衡 限酒 限盐 控制体重 健康生活方式

二级预防的策略 预防策略 在高危人群中开展糖尿病筛查，在糖尿病患者中开展慢性并发症筛查；并开展健康教育及自我管理支持。 并发症 筛查 高危人群筛查 生活方式干预 血糖血压 血脂控制 阿司匹林使用 确定高危人群 预防策略

成年人糖尿病高危人群的定义 1. 年龄≥40岁 在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者： 1. 　年龄≥40岁 2.　有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史 3.　超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖　　　 　（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm） 4. 　静坐生活方式 5.　一级亲属中有2型糖尿病家族史 6.　有妊娠期糖尿病史的妇女 7.　高血压［收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg］， 或正在接受降压治疗

成年人糖尿病高危人群的定义 8.血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L］或正在接受调脂治疗 9. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者 10. 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等） 12. 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者

高危人群筛查 筛查年龄 筛查频率 筛查方法 成年人：及早开始 儿童和青少年 从10岁开始 青春期提前的个体推荐从青春期开始 对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查 　－空腹血糖（FPG）宜作为常规的 筛查方法，但有漏诊的可能性 　－如果FPG≥6.1 mmol/L 或任意点 血糖≥7.8 mmol/L 时，建议行 OGTT 中国糖尿病风险评分表 　－总分≥25 分者应进行 OGTT 成年人：及早开始 儿童和青少年 从10岁开始 青春期提前的个体推荐从青春期开始 首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次

三级预防的策略 继续血糖、血压、血脂控制及阿司匹林治疗 对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相关专科治疗 综合控制 降糖 调脂 抗凝 降压

四、糖尿病的教育和管理

糖尿病教育的基本内容 1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症 4. 个体化的治疗目标 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6. 规律运动和运动处方 7. 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术

糖尿病教育的基本内容 8. SMBG 和尿糖监测，测定结果的意义和应采取的干预措施 9. SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 11.特殊情况应对措施　(如疾病、低血糖、应激和手术) 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 13.糖尿病患者的社会心理适应 14.糖尿病自我管理的重要性

五、血糖监测

血糖监测 糖尿病教育 血糖评价 行为改变 治疗优化 血糖监测 糖尿病 患者 医护 团队

血糖监测方法 毛细血管血糖监测 HbA1c 糖化白蛋白 持续葡萄糖监测 (GA) (CGM) 包括患者SMBG 及在医院进行的床边快速血糖检测 建议所有糖尿病患者均需进行 SMBG 毛细血管血糖监测 评估长期血糖控制状况金标准。治疗之初每3个月检测一次，治疗达标每6个月检查一次 正常参考值4%-6% HbA1c 反映糖尿病患者检测前 2~3 周平均血糖水平 评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标 正常参考值为 11%~17% 通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液葡萄糖浓度变化 可提供更全面的血糖信息 持续葡萄糖监测 (CGM) 糖化白蛋白 (GA)

SMBG监测频率建议 治疗方案 指南 未达标（或治疗开始时） 已达标 胰岛素 治疗 CDS (2015) ≥ 5次/天 2～4次/天 ADA (2010) 多次注射或胰岛素泵治疗：≥ 3次/天 1～2次注射：SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测 非胰岛素 每周3天，5～7次/天 每周3天，2次/天 （包括医学营养治疗者）SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测

各时间点血糖的适用范围 时间点 适用范围 餐前血糖 空腹血糖较高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 餐后2小时血糖 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者 睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 夜间血糖 经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖

糖化血红蛋白的临床检测 《中国2型糖尿病防治指南》建议 在治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检测一次 HbA1c测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行

糖化血红蛋白的局限性 检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应” 不能精确反映患者低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征

糖化白蛋白(GA) GA是血清蛋白(主要是白蛋白)与葡萄糖发生非酶促反应的产物 以血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比表示 白蛋白的半衰期为17-20天，其值能反映测定前2-3周血糖的平 均水平 GA作为新的监测方法，在临床上应用的时间相对较短，其正 常参考值范围为11%~17%

六、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

2型糖尿病综合控制目标 检测指标 目标值 血糖a (mmol/L) 空腹 4.4-7.0 非空腹 ＜10.0 HbA1c (%) ＜7.0 血压 (mmHg) ＜130/80 总胆固醇 (mmol/L) ＜4.5 HDL-C (mmol/L) 男性 ＞1.0 女性 ＞1.3 甘油三酯 (mmol/L) ＜1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 ＜2.6 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 ＜1.8 体重指数(kg/m2) ＜24.0 a 毛细血管血糖

糖尿病患者的血糖控制目标个体化 制定综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。HbA1c控制目标： 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 或有严重合并症、病程较长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者 更严格（如<6.5%， 或尽可能接近正常） 病程较短 预期寿命较长 无并发症 未合并心血管疾病 前提是无低血糖或其他不良反应 大多数非妊娠成年2型糖尿病患者 HbA1c<7% 相对宽松 （如<8.0%）

2型糖尿病高血糖治疗路径

七、2型糖尿病的医学营养治疗

一、医学营养治疗的目标 维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是 3~6 个月减轻体重的5%~10%；消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重 供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求 达到并维持理想的血糖水平，降低 HbA1c 水平 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压

二、膳食营养因素 能量 糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划 目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况 下营养需求 超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800 kcal/d) 的营养治疗

二、膳食营养因素 脂肪 占总能量的 20%~30% 尽量减少反式脂肪酸摄入 单不饱和脂肪酸在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20% 饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7% 多不饱和脂肪酸不宜超过总能量摄入的10% 适当增加富含n-3 脂肪酸的摄入比例 控制膳食中胆固醇的过多摄入（2016年中国居民膳食指南） 脂肪

二、膳食营养因素 碳水 化合物 供能应占总能量的50%~65% 注重对碳水化合物数量和质量的体验 低血糖指数食物有利，但应避免负荷过大 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 过量果糖易导致TG合成过多 定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配 控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料 碳水 化合物

二、膳食营养因素 蛋白质 肾功能正常者：蛋白质摄入量可占供能比的 15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一 糖尿病肾病：推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1，过高蛋白摄入（如>1.3 g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关 低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展 已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂 蛋白质

二、膳食营养因素 膳食纤维 提高膳食纤维摄入对健康有益 建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14 g/1000 kcal

二、膳食营养因素 微量 营养素 糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素 根据营养评估结果适量补充微量营养素 长期服用二甲双胍者应预防维生素 B12 缺乏 不建议长期大量补充维生素 E、维生素 C 及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂 微量 营养素

八、2型糖尿病的运动治疗

运动治疗的作用与获益 运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位： 有助于控制血糖 减少心血管危险因素 减轻体重 提升幸福感 对糖尿病高危人群一级预防效果显著 流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病 患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12~14年的糖尿病患 者病死率显著降低

运动治疗原则 应在医师指导下进行，运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能 运动时间：每周至少 150 min中等强度的有氧运动 什么是中等强度有氧运动 - 50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球 较大强度运动包括：快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等 即使一次进行短时的体育运动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的

运动治疗原则 抗阻运动：如无禁忌证 ，每周最好进行 2 ~ 3 次抗阻运动 ( 两次锻炼间隔≥48 h) 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 禁忌症： 空腹血糖>16.7 mmol/L 反复低血糖或血糖波动较大 有 DKA 等急性代谢并发症 合并急性感染 增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病等

九、高血糖的药物治疗

口服降糖药物分类 双胍类 磺脲类 格列奈类 TZDs α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 SGLT2 抑制剂 减少肝脏葡萄糖的输出 促进胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗 延缓碳水化合物在肠道的吸收 减少体内GLP-1 的分解 促进尿葡萄糖排泄

二甲双胍 主要药物 盐酸二甲双胍 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗 低血糖风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险 不良反应 胃肠道反应 注意事项 禁用：肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45 ml · min-1·（1.73 m2）-1]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术 减量：eGFR 在 45~ 59 ml·min-1·(1.73 m2)-1 暂时停用：使用碘化造影剂时

磺脲类 主要药物 格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮 作用机制 刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 低血糖风险 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 不良反应 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 消渴丸低血糖发生的风险低于格列本脲，并改善糖尿病相关中医症候

常用药物剂型剂量 化学名 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 作用时间 (h) 半衰期 格列本脲 2.5 2.5～15.0 16～24 10~16 格列吡嗪 5 2.5~30.0 8~12 2~4 格列吡嗪控释片 5.0~20.0 6~12(最大血药浓度) 2~5（末次血药后） 格列齐特 80 80~320 10~20 6~12 格列齐特缓释片 30 30~120 12~20 格列喹酮 30~180 8 1.5 格列美脲 1，2 1.0~8.0 24 消渴丸 （含格列本脲） 0.25mg格列本脲/粒 5~30粒(含1.25~7.5 mg格列本脲)

常用药物剂型剂量 化学名 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 作用时间 (h) 半衰期 瑞格列奈 0.5、1、2 1~16 4~6 那格列奈 120 120~360 1.3 米格列奈钙片 10 30~60 0.23~0.28 (峰浓度时间) 1.2

噻唑烷二酮类（TZDs） 主要药物 罗格列酮，吡格列酮 作用机制 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性 低血糖风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险 不良反应 体重增加和水肿 与骨折和心力衰竭风险增加相关 注意事项 禁用于心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者

α-糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖 低血糖风险 单独使用通常不导致低血糖 不良反应 胃肠道反应如腹胀、排气等 注意事项 用 α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差

二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂 主要药物 西格列汀，沙格列汀，维格列汀，利格列汀， 阿格列汀 作用机制 抑制 DPP-4，升高内源性 GLP-1 的水平 低血糖风险 单独使用不增加低血糖风险 注意事项 需减量：在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时 不需调整剂量：在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2） 主要药物 达格列净，恩格列净，卡格列净 作用机制 抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄 低血糖风险 单独使用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时可增加低血糖风险 不良反应 常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒(主要发生在T1DM)、急性肾损伤、骨折风险和足趾截肢(见于卡格列净) 注意事项 中度肾功能不全的患者可以减量使用，重度肾功能不全者不建议使用

口服降糖药物联合应用原则 机制互补 覆盖血糖谱 副作用不重叠 一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物

药物分类 01 口服降糖药物 02 GLP-1 受体激动剂 03 胰岛素

GLP-1 受体激动剂 主要药物 艾塞那肽，利拉鲁肽，利司那肽，贝那鲁肽 作用机制 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过抑制食欲减少进食量 低血糖风险 单独使用不明显增加低血糖发生的风险 不良反应 胃肠道症状

药物分类 01 口服降糖药物 02 GLP-1 受体激动剂 03 胰岛素

胰岛素常规治疗路径

胰岛素起始治疗 1型糖尿病患者 新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者 新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者 2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者 糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者

胰岛素起始治疗方法 基础胰岛素 包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3 U/(kg·d) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次， 根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案

胰岛素起始治疗方法 预混胰岛素 包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案 每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射

短期胰岛素强化治疗 适用人群 HbA1c ≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L 伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者 治疗时间 2 周至 3 个月 治疗目标 空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L 非空腹血糖<10.0 mmol/L 可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标

胰岛素强化治疗路径

十、糖尿病大血管并发症

糖尿病心血管病变临床特点 冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）

Campbell PT, et al. Diabetes Care. 2012;35(9):1835-44. 心血管疾病是糖尿病患者首要的死亡原因 心血管疾病 癌症 其他 不明确死因 外部/意外死亡 泌尿系统 呼吸系统 消化系统 糖尿病急性并发症 纳入1053831例成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者52655例。随访26年，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系 随访26年间，糖尿病死亡人数达38559例。死亡原因调查结果显示：心血管疾病导致的死亡占糖尿病全因死亡的50.45%,是糖尿病患者首要的死亡原因，因此血糖控制的主要目的之一就是降低心血管风险 纳入1053831位成人的前瞻性队列研究，其中糖尿病患者52655例 随访26年，死亡人数达38559例，评估糖尿病与其特定原因死亡率的关系 Campbell PT, et al. Diabetes Care. 2012;35(9):1835-44.

2/3的糖尿病患者死于血管疾病 包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因. 糖尿病患者的死亡原因 67% 冠心病、中风、周围血管疾病 其它 心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。6 约2／3的糖尿病患者死于心血管疾病，包括CHD、脑卒中及外周血管疾病。10 Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.

糖尿病脑血管病临床特点 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆

中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 中国是全球卒中的第一大国 中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 每年因卒中死亡的人数（万） 3个国家每年卒中死亡人数 中国 印度 俄罗斯 165 77 51 50 100 150 200 年龄校正的发病率（/10万人年） 北京 长沙 上海 135 76.1 150 20 40 60 80 100 120 140 160 我国除了人口总数世界第一以外，也是一个名副其实的卒中第一大国。在我国，每年新发卒中患者超过200万，因卒中死亡165万人，居世界首位。在北京与上海，卒中的发病率高达135与76/10万人，在长沙卒中发病率更高，达到150人/10万人。我国每年因卒中死亡的人数也远远超过印度和俄罗斯，每年因卒中死亡人数高达165万，是排名第二的印度的两倍！ Incidence and Trends of Stroke and Its Subtypes in China: Results From Three Large Cities Background and Purpose—To examine the incidence and trends of stroke and its major subtypes during the 1990s in 3 cities in China. Methods—Stroke cases registered between 1991 to 2000 were initially identified through the stroke surveillance networks established in Beijing, Shanghai, and Changsha, and then confirmed by neurologists. Results—The age-standardized incidence rates per 100 000 person years of overall first-ever stroke were 135.0 (95% CI, 126.5 to 144.6) in Beijing, 76.1 (70.6 to 82.6) in Shanghai, and 150.0 (141.3 to 160.0) in Changsha during the 1990s. Incidence of ischemic stroke (IS) was highest in Beijing, followed by Changsha and Shanghai; for intracerebral hemorrhage (ICH), the highest rate was found in Changsha, followed by Beijing and Shanghai. The same order as ICH was also observed for subarachnoid hemorrhage. The age-adjusted incidence of overall stroke and ICH for individuals 55 years of age in our populations was generally higher than that from Western populations. During the 1990s, ICH incidence decreased significantly at a rate of 12.0% per year in Beijing, 4.4% in Shanghai, and 7.7% in Changsha; in contrast, except for Changsha, IS incidence increased in Beijing (5.0% per year) and Shanghai (7.7%). Conclusions—There is a geographic variation in the incidence of stroke and its subtypes among these 3 cities, but the incidence of overall and hemorrhagic stroke in China is generally higher than that in the Western countries. Interestingly, the decrease in ICH and increase in IS during the past decade may reflect some underlying changes of risk factors in Chinese populations. (Stroke. 2006;37:63-68.) Bin Jiang, et al.Stroke. 2006;37:63-68。 75

中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况 中国：66%卒中急性期患者合并高血糖 中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况 n=557 【摘要】目的调查佛山地区急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况，以帮助医生制定更合理的诊断和治疗方案，改善预后。 方法选取2007年6月至2008年4月在我院神经内科住院的符合急性脑血管病诊断纳入标准的患者为研究对象，共收集有效病例557例，记录患者性别、年龄、高血糖史、吸烟情况，测量身高、体重、血压、腰围及随机血糖、空腹血糖，对未确诊糖尿病的患者进行口服75 g葡萄糖耐量试验(OGTr)检测空腹和餐后2 h血糖，以判断糖代谢状况。 结果脑血管病住院患者中发现糖代谢异常368例(66．1％)，其中糖尿病185例(33．2％)，糖调节受损183例(32．9％)，正常糖耐量189例(33．9％)，若不进行OGTr试验仅依靠空腹血糖，则有89．1％(189／368)的糖调节受损患者和14．1％(26／185)糖尿病患者被漏诊。 结论佛山地区急性脑血管疾病患者大多数合并糖代谢异常，通过OGTY可以及时准确地发现这些合并糖代谢异常的患者，有利于我们下一步制定更合理的治疗方案。 76

糖尿病周围动脉病变的临床特点 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 *619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学(第5版)》 男 女 间歇性跛行 足背动脉波动消失 下肢动脉内钙化 37.7% 34.5% 60.9% 24.3% 37.6% 32.2%

糖尿病大血管病变的防治

2017版CDS指南明确指出 临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患 者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别 是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴 有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素 的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发 生的风险[49]。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面 评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。

2型糖尿病综合控制目标 2013年版 2017年版 检测指标 目标值 血糖*(mmol/L) 空腹 4.4-7.0 非空腹 ＜10.0 HbA1c(%) ＜7.0 血压(mmHg) ＜130/80 TC(mmol/L) ＜4.5 HDL-C (mmol/L) 男 性 ＞1.0 女 性 ＞1.3 TG(mmol/L) ＜1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 ＜2.6 合并冠心病 ＜1.8 体重指数(BMI，kg/m2) ＜24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 ＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率 ＜20 μg/min(30.0mg/d) 主动有氧运动(分钟/周) ≥150

糖尿病血管病变的筛查 筛查人群：糖尿病患者 筛查频率：确诊后至少每年评估心血管病变的危险因素 筛查内容： 心血管病现病史及既往史 年龄 有无心血管风险因素：吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史 肾脏损害：尿白蛋白排泄率增高等 心房颤动

A 代表Aspirin 阿司匹林 循证医学证据 When to start？

2017版指南—抗血小板治疗 糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防（A） ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防（B） 阿司匹林（75~100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）（C）

B 代表血压 What is the Blood Pressure’s diabetic complication connection? Evidence based medicine Which to select？

2017版指南—降压治疗 一般糖尿病合并高血压患者降压目标应低于130/80 mmHg (A) 糖尿病患者的血压水平如果超过 120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生 (B) 糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100 mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗方案 (A) 五类降压药物(ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、 β 受体阻滞剂)均可用于糖尿病患者，以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药 (A)

C 代表胆固醇 What is the Cholestrol’s diabetic complication connection? Evidence based medicine Which is most important？

2017版指南—调脂治疗 推荐降低LDL-C作为首要目标（A） 临床首选他汀类调脂药物（A） LDL-C目标值：极高危<1.8 mmol/L，高危<2.6 mmol/L 起始宜应用中等强度他汀，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B） 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B） 如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（C）

2017版指南—调脂治疗 依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值 糖尿病患者不同心血管病危险达标值 (mmol/L) 危险等级 LDL-C 非HDL-C 极高危 <1.8 <2.6 高危 <3.4 根据ASCVD 发病风险分层：极高危：有明确 ASCVD 病史 　　　　　　　　　　　 高危：无 ASCVD 病史的糖尿病患者

D 代表血糖 血糖和糖尿病并发症的关系? 循证医学证据 When to start？

糖尿病并发症的进展与HbA1c 水平的相关性 3 5 7 9 11 13 15 6 8 10 12 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 微血管病变 相关危险性 HbA1c Based on DCCT Data Skyler: Endo Met Cl N Am 1996

糖尿病下肢动脉粥样硬化性血管病变

定义 糖尿病时由于动脉粥样硬化病变导致周围动脉斑块形成、狭窄、甚至发生闭塞，进而使远端组织出现相应的缺血性改变甚至坏死。

十一、糖尿病微血管并发症

糖尿病视网膜病变定义 因高血糖引起视网膜微血管发生病变，毛细血管周细胞坏死、 血管屏障功能受损，血管内液体渗出至组织中，是糖尿病最常 见的微血管并发症之一，处于工作年龄人群第一位的不可逆性 致盲性疾病 正常眼底 糖尿病眼底

筛查 筛查时间：T2DM应在诊断后进行尽快进行首次综合性眼检查， 而T1DM在诊断后的5年内进行 筛查方法： 视力表 眼底照相机 眼底镜 在没有条件开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机进行分级诊断，是可行的筛查方法 筛查中发现的中度及以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断

治疗 内科治疗 积极控制高血糖、高血压和血脂异常 中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断 转诊指征 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求

糖尿病神经病变定义 糖尿病中枢神经病变：指大脑、小脑、脑干、脊髓 1 级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤 糖尿病周围神经病变(DPN)：指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变(DSPN)最具代表性

DSPN 的筛查 方法 时间 2 型糖尿病：确诊时 1 型糖尿病： 在诊断后 5 年，至少每年筛查一次 联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等 5 项检查 最常用的方法为用 128 Hz 音叉评估震动觉(大纤维功能)以及 10 g 尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险 时间 2 型糖尿病：确诊时 1 型糖尿病： 在诊断后 5 年，至少每年筛查一次

DSPN 的诊断标准 明确的糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与DPN的表现相符 有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5 项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任 1 项异常;无临床症状者，5 项检查中任 2 项异常 排除其他病因引起的神经病变,如颈腰椎病变、脑梗 死 、格林-巴利合征、严重动静脉血管性病变等

自主神经病变的诊断 心血管 自主神经病变 症状：直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常等 辅助诊断：心率变异性、体位性血压变化测定、24h动态血压监测 消化系统 自主神经病变 症状：吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等 辅助诊断：胃电图、胃排空的闪烁图扫描 泌尿生殖系统自主神经病变 症状：性功能障碍、膀胱功能障碍 辅助诊断：超声检查膀胱容量、残余尿量等 其他 自主神经病变 症状：出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染；对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长

糖尿病肾病定义 慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构 和功能障碍 ，持续3个月以上 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD 如果积极干预其发展可以被阻止或延缓，早期甚至可以逆转！ 早期表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状

筛查 方法 时间 频率 T1DM： 每年至少检查 1次 诊断后5年 T2DM： 确诊时 尿常规 尿白蛋白/肌酐比值（UACR） 血肌酐 (计算eGFR) 时间 T1DM： 　诊断后5年 T2DM： 　确诊时 频率 每年至少检查　1次

十二、糖尿病与中医药

糖尿病的中医分期分型

2型糖尿病的中药治疗 适用人群 用药 单独应用二甲双胍疗效不佳 气阴两虚的患者 津力达颗粒 早中期肠道湿热的患者 葛根芩连汤 早中期肝胃郁热的患者 大柴胡汤

谢 谢！