髓质海绵肾的影像 全椒县人民医院影像中心 张仕兵
肾脏的解剖； 海绵肾的一般概念，病因及病理， 海绵肾的临床表现； 海绵肾的影像学表现； 海绵肾的治疗； 海绵肾的鉴别诊断； 小结。
肾脏的结构 肾实质：肾皮质、肾髓质 肾皮质：肾小体、肾小管 肾髓质：肾锥体(15-20个)。 肾乳头（2-3个肾锥体尖端合并），突入肾小盏，肾乳头顶端小孔称乳头孔。终尿经乳头孔流入肾小盏 肾小盏：2-3个肾乳头。 肾大盏：2-3个肾小盏。 肾盂：2-3个肾大盏。
肾脏功能解剖 肾单位-（肾皮质） 集合管-（肾锥体、乳头孔前)。尿液浓缩过程。 肾单位是尿生成的基本功能单位，与集合管共同完成尿的生成过程。
髓质海绵肾一般概念 髓质海绵肾（medullary sponge kidney,MSK）以肾锥体部的集合管和肾乳头先天性梭行或囊状扩张为特征，是一种先天发育性肾髓质囊性病变。 1939年由意大利人Lenarduzzi在两侧慢性尿路感染病人的IVP片上发现有分布与锥体一致的肾内小管之异常。 1949年Caccdi和Ricciu报道一组病例，其中一例做肾切除，根据其肾剖面锥体呈多孔状或海绵状，解剖病理学及组织学为肾锥体集合管呈梭行或囊状扩张之改变，正式将其命名为髓质海绵肾。
髓质海绵肾的病因、病理 由于本病出生时即可存在，因而多数学者认为本病为先天性发育异常。 可能与遗传因素有关。 MSK还常与其他遗传性疾病同时发生，如先天性半侧肢体肥大、Manfan（马凡氏）综合症、Caroli，s病、先天性巨输尿管、马蹄肾等。 发病率约为1/5000~1/20000。 发病机制为输尿管胚芽上升及分支过程中，在输尿管形成时中断，引起集合管远端的增大、扩张。
髓质海绵肾的病因、病理 病理上扩张的集合管主要位于肾髓质锥体顶部靠近肾小盏周围，形成的囊大小不一多在0.1-0.6cm之间，最大直径可达1.0cm，小囊被覆上皮，可与集合管或肾盂相通。 本病70％为双肾发病，每个肾脏有一至数个肾乳头受累，局限单肾单锥体罕见。 由于集合管扩张、迂曲，尿液引流不畅，该处尿中成石物质浓度增高，集合管内可形成海绵肾结石，约占MSK的40％~90％.
临床表现 女性〉=男性，大多数患者无症状。 如有症状可发生于任何年龄，2/3以上病例发生在40~60岁之间。（多因合并结石和感染被发现）。 出现症状有：（1）血尿：最常见症状，多因结石所致；（2）肾结石：多为双肾多发；（3）另外，由于尿液滞留，易诱发感染。反复感染致肾盂肾炎和肾结石造成尿路梗阻时，可引起肾功能逐渐恶化，甚至导致肾衰竭。 约50％MSK患者并发肾性高尿钙。
尿路平片 肾脏的轮廓光整，肾影可正常或稍扩大； 两侧或单侧肾实质内多发结石，直径多为2~5mm，呈圆形、类圆形或不规则形，呈簇状、放射状、粟粒状分布或排列成扇形，位于肾锥体部是本病在平片上特征性征象。 结石距肾边缘较近，一般小于1.5cm。 个别结石可进入肾盂肾盏内成为游离结石。
尿路平片
尿路平片
尿路平片
静脉肾盂造影 由肾小盏杯口向锥体底方向呈放射状排列的条形致密影，为扩张的集合管显影。 在扩张的集合管附近有多数小囊状致密影，为集合管囊状扩张所致。囊腔稍大时，可在肾小盏杯口附近形成花束状或葡萄串状的致密影。 可形成“结石”增大的假象。 肾小盏可增宽，杯口变钝或不清。
静脉肾盂造影 典型集合管扩张的影像： （1）扇形征：显示梭行扩张集合管呈扇形分布； （2）花束征：即有扩张的集合管，又有集合管的憩室样突起小囊，状似花束； （3）葡萄串征：多个小囊形成，大小较一致； （4）菜花征：由形状、大小不同小囊充满造影剂及囊内结石广泛分布于肾髓形成。
静脉肾盂造影 扩张的集合管显影比肾盏早，而解压后当肾盂肾盏内造影剂已排空时，扩张的集合管还可显影一段时间，有其特征。 肾功能一般正常，极少数会出现肾功能减退。
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
KUB+IVP
CT平扫 肾脏大小正常或稍大，集合系统分布形态自然，严重的肾皮质、髓质结构模糊。 无肾盂、肾盏的积水征。 肾锥体内小结石环绕诸肾小盏，可单发或多发，呈散在、簇集成团或花环状，一般钙化较小，多呈点状。 钙化点区 常见类圆形或不规则状低密度灶，边界欠清。 可见锥体内条纹状、小囊状低密度影。
CT增强 肾功能多良好，皮质、髓质分界清晰。 扩张的肾集合管内结石周围有造影剂充盈而显示“增大”，或者无结石的肾锥体内呈条状，刷子状，小囊状或扇形造影剂聚集。 还能显示并发症，如阻塞和感染。
CT
CT
CT
CT
MRI
髓质海绵肾的治疗 无并发症时，无需特殊治疗，定期随访。 鼓励病人多饮水，成人尿量2000ml/d，减少钙盐沉积，配合利尿解痉药，促进小结石排出。 出现大结石，可行内腔镜取石。 并发感染，抗生素治疗。
鉴别诊断
鉴别诊断
鉴别诊断-肾结核 绝大数继发于肺结核。 尿检可发现结核杆菌。 IVP示肾盏呈虫蚀样改变，继续扩大，可形成空洞，并与肾盏相通。 绝大数继发于肺结核。 尿检可发现结核杆菌。 IVP示肾盏呈虫蚀样改变，继续扩大，可形成空洞，并与肾盏相通。 钙化呈点状、壳状，钙化可蔓延至肾周。弥漫性钙化，即肾自截。 多个囊性低密度围绕肾盂排列，CT值为0~30不等。 肾盂和输尿管壁增厚，此为特征性征象。
鉴别诊断-肾结核
鉴别-黄色肉芽肿性肾盂肾炎 常见中年妇女，反复低热，腰痛，尿频等。常有脓尿和菌尿。结石致血尿和肾绞痛。 肾实质被多个囊性低密度取代，CT值为-10~30HU，取决脂类和脓液成分的比例。病变可累及肾周间隙，后腹膜，腰大肌等。 C+边缘强化，皮质变薄，肾功能减退或完全消失，肾窦脂肪普遍减少。 常见肾盂鹿角结石或输尿管上段结石。
鉴别诊断-造影剂返流
鉴别诊断-造影剂返流
鉴别诊断-造影剂返流
鉴别诊断 肾钙盐沉着：为肾集合管内及其周围弥漫性钙盐沉着，较海绵肾为广泛，可见多种疾病，如甲旁亢、肾小管酸中毒等，但本病不伴有集合管扩张和囊腔形成等改变，晚期钙盐可沉积肾曲小管，甚至整个肾区。 肾盏内散在小结石：可并发肾盏、盂轻度积水，位置可变动。而MSK结石小，长径一般不超过0.5cm，因位于肾乳头区，因此位置固定，尿路造影可见结石位于肾盏以外，集合管有囊样扩张。
影像检查在MSK中的价值 IVP是MSK首选诊断方法，能较直观地显示扩张的集合管，使肾盏外侧髓质呈扇形、刷子状、花束状或葡萄状显影。 超声：经济、简便、无痛、无创，具有一定特征性，可作为普查或长期随访的手段。超声可探测到X线和CT不能显示的细小钙化。 CT有助于MSK的早期诊断和并发症的检出，CT平扫对显示肾乳头区的小结石较IVP敏感。层厚2.5mm薄层扫描，病变显示效果更佳。 MRI对钙化、结石不敏感。
小 结 KUB: 两侧肾锥体部内多发小结石，呈簇状、放射状、粟粒状分布或排列成扇形。 +IVP检查。 小 结 KUB: 两侧肾锥体部内多发小结石，呈簇状、放射状、粟粒状分布或排列成扇形。 +IVP检查。 IVP:由肾小盏杯口向锥体底方向呈放射状、扇形、花束状、葡萄状及菜花状致密影。 再加上上述KUB表现，可基本确诊MSK.。 CT：锥体内小结石环绕诸肾小盏，可单发或多发。结合KUB+IVP检查。 总之，出现双肾多发结石，特别是细小结石特征性排列的要想到MSK的可能。