中国儿童生长评价建议解读 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会儿童保健学组

生长发育是儿童健康的重要指标，评价儿童体格生长是世界范围儿童保健的日常工作，发达国家生长监测是健康儿童门诊(“well baby clinics”)的一部分。如当儿童出现生长偏离后才对儿童进行生长评价或监测，往往会贻误诊断与治疗时机。 儿童体格生长测量与评价可反映健康和营养状况，预示表现能力、健康状况和存活情况。是用以监测、干预个人和群体儿童健康和营养状况的最简便的、经济的、无创伤的方法。对早期诊断营养性、慢性系统性和内分泌性疾病，通过干预措施降低儿童发病率与死亡率有重要意义。

循证临床实践指南的基础上测量儿童的线性增长(Evidence-based clinical practice guideline on linear growth measurement of children.U.S.Blank Children's Hospital; 2009. 儿童生长评价建议 (U. K. 2009) CHILD GROWTH FOUNDATION GROWTH ASSESSMENT RECOMMENDATIONS 印度儿科学会关于0-18岁儿童生长监测指南 IAP Growth Monitoring Guidelines for Children from Birth to 18 Years Indian Pediatrics 2007; 44:187-197

虽生长曲线不能获得具体数值，但使用方便、直观。 WHO竭力推广，使用情况如何？ 1999年9月至2000年9月通过WHO 在202个国家或地区卫生部（Ministries of Health）进行关于儿童生长曲线的问卷调查。

问卷调查由WHO 6个地区营养顾问设计，涉及的信息包括生长曲线的数量与种类（如W/age）,以及所用的参数（NCHS/WHO、Tanner、Harvard、地区或其他标准），统计学方法(Z计分法、均数法、百分位法)，界值点等。

调查结果显示88%回答问卷 76%送回生长曲线 63%: 百分位生长曲线 18%: Z scores 6%: 为百分-中位数(percent-median） 8%: 不清 有一些是两种合并曲线(如有21 个是 百分位与 Z scores，8个是百分位与百分-中位数) 有25%是无性别曲线

55%:用0-24月或2-5岁的生长曲线; 29%:用0-18岁生长曲线 5%:用0-6岁 4%:用0-3岁 可见尽管儿童生长监测是世界范围的，但只有29%的健康工作者进行6岁以后儿童的监测。

geographic region n(%) Anthropometric index used in monitoring child growth(0-6y) by geographic region geographic region n(%) Anthropometric index All countries Africa Asia Europe Latin Africa& Caribbean North America Oceania 145 46 34 21 22 1 Wt/age 141(97) 46(100) 34(100) 17(81) 22(100) 1(100) 21(100) Ht/age 59(41) 4(9) 15(44) 19(90) 11(50) 9(43) Wt/Ht 33(23) 7(21) 8(36) 4(19) H.C 48(33) 1(2) 14(41) 18(86) 5(23) Others* 4(3) - 1(3) 2(10) 1(5) * H.C/Ht, BMI, MUAC, Wt velocity/age

geographic region n(%) Reference populations used for the 0-6 y child growth chart by geographic region geographic region n(%) Reference population All Countries Africa Asia Europe Latin Africa& Caribbean North* America Oceania 145 46 34 21 22 1 NCHS/WHO 99(68) 39(85) 23(68) 4(19) 18(82) 1(100) 14(67) Tanner 3(2) - 1(3) 2(10) Harvard 13(9) 5(11) 4(12) 1(5) 3(14) 地区的 25(17) 1(2) 6(18) 12(57) 4(18) 其他 17(12) 7(21) 6(29) 不清楚 6(4) 2(4) 1（5） * U.S is shifting to use of CDC 2000 growth chart.

geographic region n(%) Problems encountered by health care workers with the use of growth charts by geographic region geographic region n(%) Problems encountered All Countries Africa Asia Europe Latin Africa& Caribbean North* America Oceania 178 50 41 34 30 2 21 解释正确 86(48) 28(56) 24(59) 13(38) 12(40) - 9(43) 不正确描绘 71(40) 20(40) 18(44) 9(26) 1(50) 11(52) 理解曲线 51(29) 15(37) 6(18) 6(20) 4(19) 缺乏培训 13(7) 5(10) 3(7) 2(6) 1(3) 2(10) 其他问题 44(25) 13(26) 9(22) 10(29) 8(27) 3(14) 无问题 35(20) 6(12) 10(24) 5(17) 5(24)

2009年重庆市儿童保健专委会调查 126所儿童保健机构中， 67.46% 日常儿童保健工作中使用生长曲线图。其中使用WHO或2005年全国标准的分别占54.12%、40.00%，5.88%使用地方标准。 84.71%按性别使用生长曲线图，15.29%的机构对于不同性别采用同一生长曲线图；51.76%（44所）用百分位数法生长曲线、44.71%（38所）用均值离差法生长曲线（表5）。36.47%的被调查者认为生长曲线图适用于0～3岁，32.94%认为适用于0～7岁，而认为适用于0～18岁的占7.06%。

2009年重庆市儿童保健专委会调查 其中90.59%的被调查者使用W/A生长曲线图 76.47%使用H(L)/A生长曲线图 36.47%使用HC/A 41.18%使用W/H 14.12%用BMI/A生长曲线图

提示： 生长曲线的使用率偏低并随年龄增长下降 同时发现部分健康工作者描记与解释生长曲线尚存在较多问题 由此可见儿童生长监测与评价的开展及其成效在全世界范围内均不理想

为充分发挥生长监测与评价在儿童健康服务领域中的作用，便于儿童保健医生在工作中认识儿童生长规律，正确使用生长曲线，早期发现儿童生长偏离并及时进行干预，《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组参照国际普遍采用的儿童体格生长评价方法，2009年启动制定《中国儿童生长评价建议》。 参加专家：丁艳华、郭锡熔、胡燕、江帆、金星明、黎海芪、李辉、毛萌、汪之顼、王卫平、向伟、赵正言

参考文献 1. WHO Multicenter Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006. [2007-06-01].http://www.who.int/zh. 2. Beker L, Cheng TL. Principles of growth assessment. Pediatr Rev, 2006, 27:196-198. 3. 首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组. 中国七岁以下儿童体重、身长/身高和头围的生长标准值及标准化生长曲线. 中华儿科杂志，2009，47：173-178. 4. 首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组.中国七岁以下儿童身长/身高的体重和体质指数的生长标准值及标准化生长曲线. 中华儿科杂志，2009，47：281-285. 5. 李辉，季成叶，宗心南等. 中国0~18岁儿童青少年身高、体重的标准化生长曲线。中华儿科杂志，2009，47（7）：487-492. 6 .李辉，季成叶，宗心南等. 中国0~18岁儿童青少年体块指数的标准化生长曲线。中华儿科杂志，2009，47（7）：493-498. 7. WHO Expert Committee. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995. 8. Mascarenhas MR, Zemel B, Stallings VA. Nutritional assessment in pediatrics. Nutrition, 1998,14:106-115. 9. Dietitians of Canada, Canadian Paediatric Society, The College of Family Physicians of Canada, et al. The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants and children. Pediatr Child Health, 2004, 9(3):171-180. 10. Roche AF, Sun SS. Human growth: assessment and interpretation. Cambridge, UK:Cambridge University Press, 2003:1-74. 11. 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组. 早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志，2009，47：508-510. 12. Hall DMB. Growth monitoring. Arch Dis Child, 2000, 82:10-15. 13. De Onis M. The use of anthropometry in the prevention of childhood overweight and obesity. Int J Obes, 2004, 28: S81-S85. 14. 李翠红，胡燕，黎海芪.重庆市儿童保健工作质量调查分析. 中国儿童保健杂志.2010；18（12）:1001-1004 15.de Onis M, Wijnhoven TMA, Onyango AW.Worldwide practices in child growth monitoring.J Pediatr.2004,144:461-465 16. de Onis M, Onyango A,Borghi E,et al.Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards.Public Health Nutr,2012,1-8

分析证据的方法 Methods Used to Analyze the Evidence 系统回顾Systematic Review with Evidence Tables

证据质量 Quality of Evidence The guideline development team rated the quality and strength of supporting evidence according to the U.S. Preventive Services Task Force (1996) Evidence-Based Practice Ratings: I: Evidence obtained from at least one properly randomized controlled trial. II-1: Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization. II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or case- control analytic studies preferably from more than one center or research group. II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments could also be regarded as this type of evidence. III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience; descriptive studies and case reports; or reports of expert committees.

证据的强度 Strength of Evidence The strength of evidence supporting each recommendation was graded by the guideline development team according to modified U.S. Preventive Services Task Force (1996) Evidence-Based Practice Ratings. A.There is good evidence to support the recommendation. B.There is fair evidence to support the recommendation. C.There is insufficient evidence to recommend for or against, but recommendations may be made on other grounds. D.There is fair evidence to support exclusion of the practice. E.There is good evidence to support exclusion of the

适用范围：儿童保健医生。亦适用于临床儿科医生及助理医生、全科医生、儿童营养师、高级护士、卫生工作者及公共卫生部门，以帮助其使用标准的工具和方法测量及评价儿童的体格生长指标并进行生长监测。

体格生长评价的原则 正确评价儿童的体格生长必须做到以下几点： 选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高（长）和体重，＜3岁儿童应常规测量头围，其他常用的形态指标有坐高（顶臀长）、胸围、上臂围、皮褶厚度等。 采用准确的测量工具及规范的测量方法。

体重测量 upright scale 杠杆秤 Balance beam scale 盘式 椅式 台式

秤的选择 Age (y) 名称 测最大值(kg) 精确度(kg) <1 盘式 10～15 0.01 1～3 椅式 20～30 0.05 3～7 台式 50 0.1 >7 100

准确性影响因素 秤的“零”点位置：测量前应校正； 砝码选择：与儿童年龄的体重接近的值； 读数方法：称量时调整游锤至杠杆正中水平，将砝码及游锤所示读数相加，以kg为单位； 衣物、鞋重量：设法减去； 测量姿势：避免摇动或接触其它物体； 如“婴儿晃动，测量者应记录儿童测量时的表现，约4.5kg”。

身材测量 身高计 Measuring board for standing height 身长测量床 Length-measuring device

Measuring board with a chairs for sitting height 身材测量 坐高计-带椅的身高计 Measuring board with a chairs for sitting height

身材测量 2人操作 One person stands at the head of the table and holds the infant’s head so the infant is looking vertically upward, with the crown of the head placed firmly against the headboard. < 3 years of age 关键 Key points: 固定膝关节 hold 固定头板 firmly against the headboard

身高测量 脱衣物 Underclothes 脱鞋 Stand with bare heels 足后跟并拢 Heels close together 立正 Legs straight 双上肢自然下垂Arms at the sides 双肩放松 Shoulders relaxed over 3 years of age (the nearest 0.1cm)

坐高测量 Measuring Mortality, Nutritional Status, and Food Security in Crisis Situations: SMART METHODOLOGY Version 12006

顶臀长测量 2人操作 The another person holds the infant’s knees to made the shanks parallel the table surface, move the footboard firmly against the buttocks, then reads it (the nearest 0.1cm). 固定头板 firmly against the headboard 关键 Key points: 固定膝关节 与臀部 hold

身高（长）测量精确到 0.1cm 身高与身长转换差约为 ± 0.7（0.8）cm

选择恰当的参考人群值 建议根据情况选择2005年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照标准或2006年世界卫生组织儿童生长标准（特别是需国际间比较时）。

参照人群值 资料来源： 理论上应有纵向跟踪调查资料； 但因操作难度大，目前各国多为横断面调查资料； 问题：横断面调查资料用于青春期儿童有差异 样本来源：决定生长曲线所代表意义 参数 标准

标准 Standard 产生于预测性研究，选用营养状况好、健康、有适宜的医疗保健的儿童。因此standard是描述儿童应如何生长，理论上该曲线可用于发现儿童的生长问题。

参数 Reference 样本没有选择，来源于整个人群。故reference 的产生是一个描述性研究，即描述儿童确切的生长，故该曲线不能完全反映正常的生长。

参照人群值不同结果不同 1987年中国九省<5岁儿童调查 （191011人） 85年值 WHO值 低体重 17.1% 25.7% 发育迟缓 25.9% 34.9% 消瘦 2.6% 4.2%

为什么过去我国采用WHO的参照人群值 现在推广中国2005年9市生长曲线？ 用哪个较好？

因我国75年-95年三次调查结果显示我国儿童生长处于增长阶段，提示我国儿童生长潜力尚未达到较稳定水平。 我国卫生部推荐采用WHO儿童生长标准。

是我国第一份儿童年龄系统性较好、指标较完善的生长参数 2005年调查的中国9市儿童的体格生长数据建立于健康、营养良好的儿童、样本量大，具有国家代表性、数据质量好、修匀方法先进 是我国第一份儿童年龄系统性较好、指标较完善的生长参数

WHO推荐2006年国际standard 我国卫生部确定2005年调查的中国9市儿童的体格发育数据为中国儿童体格生长参数 (local reference or national reference) WHO推荐2006年国际standard

定期测量 生长是一个连续的过程 定期评估儿童生长状况，即生长监测（表1）。

何时 WHEN..

表1 儿童生长监测 年龄 频率(月/次) 体重 身长 头围 身高的体重(W/H) 体质指数(BMI) 正常儿童 高危儿a ＜6月龄 1 0.5~1 √   6月龄~＜12月龄 2 1岁~＜3岁 3 1~2 √(≥2岁) 3岁~＜6岁 6 2~3 ≥6岁 12 3~6 注：a高危儿：产前、产时和产后存在危险因素影响的儿童，包括早产儿、极低体重儿、小于胎龄儿；新生儿严重疾病，持续头颅B超或CT/MRI 异常；使用ECMO（体外膜肺），慢性肺部疾病，呼吸机辅助治疗等；持续性喂养问题，持续性低血糖，高胆红素血症，家庭或社会环境差等；母亲孕期TORCH感染等医学情况

体格生长评价内容 生长水平 - 横段面资料 生长速度 - 纵向资料 匀称度 – 身体个部比例关系

生长水平 Growth level 评价以等级表示（需与参数比较） 将某一年龄时点所获得的某单项体格生长测量值（如体重）与参照人群值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。 评价以等级表示（需与参数比较）

10月龄女孩8.7Kg（ P25th- P50th) 75th 10m 50th 25th 9 8

表2 生长水平评价的等级划分界值点 等级划分 均值离差法 百分位数法 Z-score 下（异常） －2s ＜P3 ＜－2 中下 表2 生长水平评价的等级划分界值点 等级划分 均值离差法 百分位数法 Z-score 下（异常） －2s ＜P3 ＜－2 中下 －（1~2）s P3~P25 －2~－1 中 ±1s P25~P75 －1~＋1 中上 ＋（1~2）s P75~P97 ＋1~＋2 上（异常） ＋2s ＞P97 ＞＋2 注：s为标准差，P3为第3百分位

发育成熟度（Development maturity ） 有些单项测量，如骨龄反映成熟也是生长水平的意义 实际工作中常以体格生长测量值来表示成熟或生长水平

X 5.3y P3r 5.3岁男孩身高95cm (<P3r) 3y 相当3岁身高 95

生长水平评价的优点是简单、易于掌握与应用 群体儿童：生长水平及分布 个体儿童：表示该儿童达到水平

生长水平评价存在的问题 无法判断生长趋势 ？ ？ ？

消瘦 矮小 遗传 单一体重记录的信息不明确

生长速度(Growth velocity) 生长速度：对某一单项体格生长指标定期连续测量，所获得的该项指标在一定时间内的增长值即为该儿童此项体格生长指标的速率。以生长曲线表示生长速度最简单、直观。

因生长是一连续过程，用动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现个体儿童自己的生长轨道(trajectory)，体现个体差异，即遗传 、环境影响。

每个儿童的生长潜力不同，生长轨道不同，不管生长 如何，只要儿童是沿同一水平生长，即SDS (标准差的离差值)相等，其生长速度正常，生长正常。

如：一女婴3月龄体重 5.40kg(<P3rd) 出生体重 2.30 kg 0~ 3月体重增长 3.1kg (3.08 kg)

T2 T2 T1 T1 正 常 T2-T1≈参数值 正 常 T2-T1≈参数值 生 长 轨 道状况 与参数比 较

T1 T2 T2 T1 下 降T2 -T1=负值 增长不足T2 -T1<参数值 T1 T2 不 增T2 -T1=0

匀称度(Proportion of body) 体型匀称 身材匀称

体型匀称 Weight by stature 注:“别”的中文意思为“分离、其他、不同…”，没有“范围”的意思； 身高的体重（weight-for-height，W/H）：提供体重相对于目前身高的体重信息，间接反映身体的密度与充实度。W/H优点是不依赖于年龄。是判断2 岁内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。 年龄的体质指数（BMI-for-age，BMI/age）：体质指数 (Body Mass Index, BMI)=体重(kg)/身高(m)2， 其实际含义是单位面积中所含的体重数，表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。BMI是另一种利用身高、体重评价营养的方法，与身体脂肪存在高度的相关性，对≥2岁儿童超重肥胖的判断好于身高的体重。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄及性别制定的BMI参照标准。 注:“别”的中文意思为“分离、其他、不同…”，没有“范围”的意思；

匀称度：包括体型匀称、身材匀称。 （1）体型匀称： ①身高的体重（weight-for-height，W/H）：提供体重相对于目前身高的体重信息，间接反映身体的密度与充实度。W/H优点是不依赖于年龄。是判断2 岁内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。 ②年龄的体质指数（BMI-for-age，BMI/age）：BMI=体重(kg)/身高(m)2， 其实际含义是单位面积中所含的体重数，表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。BMI是另一种利用身高、体重评价营养的方法，与身体脂肪存在高度的相关性，对≥2岁儿童超重肥胖的判断好于身高的体重。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄及性别制定的BMI参照标准。

*评价:查表 如：一个个2岁5日男童体重11.0kg 、身长 76.3cm， W/H表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度与充实度。将实际测量值与参考人群值比较，以等级表示其结果. 如：一个个2岁5日男童体重11.0kg 、身长 76.3cm， *评价:查表

其11.00kg/76.3cm 为P75-P90，中或中上水平 表 CDC2000男童体重/身长参考值45-103.5cm M P3 P5 45.0 1.6 1.7 1.8 2.1 2.3 2.5 2.7 2.8 2.9 45.5 1.9 2.4 2.6 3.0 … 50.5 3.2 3.5 3.8 4.0 4.2 4.3 51.5 3.1 3.3 3.7 4.5 4.6 60.5 5.2 5.3 5.4 5.7 6.0 6.4 6.8 7.1 7.2 61.5 5.5 5.9 6.3 6.7 7.3 7.5 62.5 5.8 6.2 6.5 6.9 7.4 7.6 7.8 …. 70.5 8.1 8.5 9.0 9.5 9.9 10.1 71.5 7.7 8.0 8.4 8.8 9.3 9.8 10.4 72.5 7.9 8.2 8.6 10.6 ….. 75.5 8.9 9.7 10.3 10.8 11.2 11.4 76.5 8.7 9.1 10.0 10.5 11.1 11.7 77.5 10.2 11.3 11.9 其11.00kg/76.3cm 为P75-P90，中或中上水平

*评价:计算后查表 BMI/age BMI/2y =11.00kg/(0.76m)2 =19 超重 boys

BMI从2岁用到成人期， 给年长儿和青少年提供超重的参数，可跟踪整个生命周期的身体大小 。

身材匀称 Trunk-leg ratio (S.H / H ) 坐 高 身 高 比值 以坐高（顶臀长）/身高（长）的比值反映下肢发育状况，将实际测量计算结果与参考人群值的计算结果比较。小于等于参照值即为匀称，否则为不匀称。 坐 高 身 高 比值

Nationwide age references for sitting height, leg length, and sitting height/height ratio, and their diagnostic value for disproportionate growth disorders A M Fredriks, S van Buuren, W J M van Heel, R H M Dijkman-Neerincx, S P Verloove-Vanhorick, J M Wit, Arch Dis Child 2005;90:807–812. doi: 10.1136/adc.2004.050799

Nationwide age references for sitting height, leg length, and sitting height/height ratio, and their diagnostic value for disproportionate growth disorders A M Fredriks, S van Buuren, W J M van Heel, R H M Dijkman-Neerincx, S P Verloove-Vanhorick, J M Wit, Arch Dis Child 2005;90:807–812. doi: 10.1136/adc.2004.050799

生长曲线的应用 测量数据值的表示可采用表格及生长曲线图。生长曲线图是将表格测量数值按离差法或百分位数法的等级绘成不同年龄、不同体格指标测量数值的曲线图，较之表格更为方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流。生长曲线图的种类可根据不同工作需要、工作条件及使用人群进行绘制和选择。对3岁以下婴幼儿的生长监测应将年龄的体重、年龄的身长和年龄的头围作为常规监测指标；3~18岁儿童的常规监测指标为年龄的身高、年龄的体重。对营养不良和超重肥胖的监测和筛查，6岁以下儿童仍可采用“身长的体重或身高的体重”指标；但在临床及儿童青少年保健工作中建议积极采用2~18岁的BMI生长曲线进行营养不良和超重肥胖风险的监测。

1.描记方法：将儿童的出生年、月、日(公历)、出生情况、出生体重等填写在生长发育图相关部位。体重、身长（高）、头围生长发育曲线图的横坐标均为儿童年龄，纵坐标按生长发育曲线图种类分别为体重、身长（高）、头围值。描绘方法即以横坐标的实际年龄点作一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重[或身长（高）、头围]测量值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即该年龄儿童体重[或身长（高）、头围]在生长发育曲线图的位置或水平，将连续多个体重[或身长（高）、头围]测量值的描绘点连线即获得该儿童体重[或身长（高）、头围]生长轨道或趋势。生长曲线的标记点须用“•”表示。体重/身长的生长曲线方法相同，只是横坐标为身长值。按儿童实际年龄选择不同生长发育曲线图，将定期体检获得的个体体格生长指标测量值描绘在生长发育曲线图上进行评价。 正确使用生长曲线图的前提是要对使用者事先进行培训，学会正确地画点、描记以及对结果进行解释。最好同时记录测量值，以便一旦发现误差，及时纠正。

体重生长曲线

测量值表示有问题吗？ 月龄 精确度 例1. 男童，2岁， 胎龄37周，BW4kg 体格指标测量值如下： 年龄 身高(cm) 体重(kg) 0月 51 4 35.3 3月 63.2 7.2 40.7 6月 69 9 43.3 9月 73.5 10.2 45.5 12月 77.5 11 46.5 18月 83.4 12.1 48.2 24月 88.8 13.5 - 测量值表示有问题吗？ 月龄 精确度

身长、体重 73

头围、身长的体重

年龄 身长(cm) 体重(kg) 头围(cm) 0月 50.0 3.70 - 3月 63.2 7.00 38.5 6月 68.1 8.10 例2. 女童，2岁，39周产；B W3.70kg 生后体格指标测量值如下： 年龄 身长(cm) 体重(kg) 头围(cm) 0月 50.0 3.70 - 3月 63.2 7.00 38.5 6月 68.1 8.10 41.5 8月 73.0 9.00 43.7 12月 79.3 10.00 45.5 18月 84.5 12.50 47.0

测量？？ 身长、体重 追赶？ 76

头围、身长的体重 体重生长 加速？

2.正确解释生长曲线的关键： ①生长监测：定期、连续测量比一次数据更重要，可以获得个体生长轨道，多数儿童体格发育各测量值水平相近，如某一测量值明显偏离其他指标测量值百分位数值，提示可能存在异常；

②生长的个体差异：受遗传及环境条件影响，体格生长存在个体差异，多数儿童体重和身长（高）测量值应稳定地沿着自己的“轨道”（channel）进行，在2条主百位线（或2SD）之间均属正常（P97th、P75th、P50th、P25th、P3rd为主百分位线，2 条临近主百分位线相当于1SD）；故均值或P50th不是个体儿童生长的目标；

③喂养方式：人乳喂养婴儿在初期生长可能会略低于配方奶喂养婴儿，因此评价纯人乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响，避免不必要的检查、过度使用配方奶补充、过早引进固体食物等； ④“回归”均值趋势：约2/3的儿童出生体重和身长在2~3岁前可出现百分位值趋向P50th；但需首先复核确定测量无误；

⑤生长波动：系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线者为生长波动，需要适当增加生长监测频率，并查明原因，必要时给予营养喂养指导； ⑥生长异常：当儿童生长水平或体型匀称度<P3或>P97，或系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线者称为生长异常，需及时寻找可能的原因，必要时应该及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步诊治。

体格生长评价的临床意义 适宜的生长有赖于遗传特性、正常的内分泌功能、充足的营养、无慢性疾病以及良好的生长环境。任何损害儿童的健康或营养状况的原因，都可反映到生长指标的变化，因此体格生长评价有助于临床疾病筛查及为转诊提供线索。

1.营养性疾病筛查：建议定期的人体测量采用生长曲线图分析，方法简单、安全，能动态反映总体营养状况，及早发现生长异常的情况。 儿童营养性疾病包括消瘦、低体重、超重、肥胖等，可显著影响体格生长，因此应及时进行病因研究、营养指导、随访以及转诊等规范措施，使儿童得到及时诊断和干预治疗。 必须注意的是目前我国常用的儿童营养状况评价标准在具备各自优势和先进性的同时，均具有自身的局限性。对营养状况进行评价时，需要根据不同的研究目的选择适当的评价标准，同时注意评价指标的选择，将年龄的身高、年龄的体重、身高的体重、BMI等指标综合运用。在了解各标准的优缺点后，才能合理解释选用不同评价标准和指标所得出的评价结果，最终得出正确结论。

营养性疾病重点是查找高危因素，强调积极预防，特别是6月龄内小婴儿，诊断超重、肥胖或营养不良时需慎重，应强调喂养指导并定期随诊。 从世界范围来看在婴儿、儿童期，遗传的差别与比健康、营养对生长的影响小。

2.身材矮小筛查： 当儿童年龄的身高生长水平＜P3rd或-2s，提示儿童身材矮小； 用坐高/身高比值评价身材匀称度，可初步筛查匀称性（下肢生长正常）或非匀称性（下肢生长不良）矮小： 如宫内营养障碍（小于胎龄儿）、内分泌疾病（如生长激素缺乏）、染色体疾病、生长障碍综合征（Silver综合征）、体质性发育延迟、家族性矮小等常为匀称性矮小； 如先天性甲状腺功能减低症伴智力低下，软骨发育不全伴全身骨骼畸形则表现为非匀称性矮小。

详细的病史及体格检查有助于了解矮小的病因，定期监测获得生长速度有助于鉴别诊断。 不建议将骨龄检查做为经常性监测项目，特别是6岁以下儿童。 由于<3岁儿童身长受宫内及生后营养影响较大，故应充分重视营养及喂养指导。

3.某些神经系统疾病筛查：如头围生长水平和速度的评价可用于头小畸形、脑积水等神经系统疾病的早期筛查。 4.性早熟筛查：据身高的生长水平、生长速度可较早发现生长过快伴第二性征出现的性早熟儿童。 5.治疗效果观察：定期生长监测有助疾病治疗效果观察，如营养性疾病干预、生长激素应用等。

儿童定期体检 体格测量 描记生长曲线 正常或波动 定期生长监测 异常生长 体重 身高：家族性，性早熟，染色体异常（如Klinefelter综合征），基因异常（如马方综合征、巨人症）等 头围：家族性，脑积水，颅内肿瘤，遗传性疾病（如软骨发育不全，黏多糖病）等 ＞P97 ＜P3 身高 头围：家族性，颅脑疾病，染色体异常（如Wolf-Hirschron综合征），基因异常（Cornelia De Lange综合征）等 身材匀称：家族性，体质性发育延迟，小于胎龄儿，严重营养不良，生长激素缺乏症，Turner综合征，21-三体综合症，Prader-Willi综合征，Laron综合征，精神因素，严重慢性疾病等 身材非匀称：甲状腺功能减低症，软骨发育不全，成骨不全，脊柱骨骺发育不良，黏多糖（短躯干）等 体型匀称：高身材 体型非匀称：营养失衡，严重心肾疾病所致水肿，继发性肥胖等 体型匀称：矮身材等 体型非匀称：营养低下，严重心肾疾病，慢性消耗性疾病，内分泌或代谢异常性疾病（如煻尿病等），精神因素等 正常 生长轨道变化2SD 身高：性早熟、垂体前叶生长激素细胞瘤等 体重：营养过剩，严重心肾疾病所致水肿、下丘脑肿瘤及肾上腺皮质增生等 加速 减速 身高：生长激素缺乏症等 体重：任何导致营养缺乏的因素等 转上级儿童保健科或相关专科进一步检查诊治

儿童体格生长异常转诊标准 体格生长评价系筛查工具，其评价结果并不能等同于临床诊断。当儿童出现生长异常时，应及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步检查诊治。表3为常见儿童体格生长异常转诊指征。需要注意的是，体格生长评价的基础是准确的测量数据，必要时所有测量指标需经2名以上经过培训的人员重复测量；首次发现的生长波动允许观察，加强监测，再决定是否转诊。

转诊标准 Criteria for referral 0-3岁：L、Wt、H.C 在生长曲线上<P 3rd 或>P 97th； 体重或身长向上或向下跨2条主百分位线； 低于或高于预测身高； 6m龄内体重减少或体重增长不足； 6-12ms内2-3m体重不增； 小阴茎；双侧或一测睾丸未降； 外生殖器性别分辨不清； First three years • Length/height, weight or head circumference below 3rd percentile or above 97th percentile on growth chart. • Crossing of two major percentile lines (upward or downward) e.g., going from above 75th percentile to below 50th percentile on height or weight chart. • A child below or above mid parental range for height/length • Weight loss or lack of weight gain for a month in the first 6 months. • Absence of weight gain for 2-3 months from 6-12 months of age. • Micropenis. • Unilateral or bilateral undescended testis. • Ambiguous genitals.

表3 儿童体格生长异常转诊指征 年龄 生长水平异常 体型匀称度 遗传靶身高* 身材匀称度 <0~3岁 表3 儿童体格生长异常转诊指征 年龄 生长水平异常 体型匀称度 遗传靶身高* 身材匀称度 <0~3岁 ①P 3rd 或>P 97th ②<6月龄:体重增长不足或下降 ③6~12月龄:2~3月间体重不增 向上或向下跨2条主百分位线 W/H或BMI(≥2岁)>P85th W/H或BMI(≥2岁)<P5th   坐高/身长>年龄参考值 3~6岁 ①<P 3rd 或>P 97th； ②体重增长不足或下降； ③身高<5cm /yr W/H或BMI>P85th W/H或BMI< P5th ①坐高/身高>年龄参考值 ②指距>身高 >6岁 身高<P3rd 或>P 97th ①BMI>P85th ②BMI< P5th 低于或高于 注：a儿童的遗传靶身高计算（6岁以上）：女童（cm）=[母亲身高cm+ (父亲身高cm - 13)]/2±6.5；男童（cm）=[父亲身高cm+ (母亲身高cm +13)]/2±6.5

特殊儿童体格生长评估要点 1.早产低体重儿的生长评价：目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法（详见即见发表的《早产儿出院后喂养建议》）。 当胎龄40周前：按照2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图，可在网址http://ucalgary.ca/fenton输入早产儿的生长指标进行Ｚ评分和百分位的实际评估。胎龄40周后：与群体的横向比较采用2006年世界卫生组织儿童生长标准，网址：http:// http://www.who.int/childgrowth/standards/en/。校正胎龄至40周后正常婴幼儿的生长标准评估。一般早产儿身长矫正至40月龄，头围至18月龄，体重至24月龄。 2.特殊疾病状态下儿童的生长评价：建议转相应专科，重点是评价其生长速度。

青少年身高生长评价 理论上评价儿童青春期的身高发育的参考数值应以纵向跟踪调查资料为依据。但因纵向跟踪调查操作难度大，难以获得。目前各国的儿童生长资料多来源于横断面调查。 横断面调查资料将不同成熟阶段的儿童放在一起，如12岁的男童的资料包括发育较早处于生长高峰的男童和发育较晚仍处于青春前期的男童，因此并不能完全反映儿童青春期发育的差别。 儿童青春期发育的年龄、生长的高峰速率、性成熟的早晚以及父母的遗传因素等有个体差异。若仅据儿童年龄的身高进行评价不够全面，需要结合骨龄、第二性征发育、父母的身高等因素进行综合评价。如采用青春期的Tanner’s分期方法，男、女童分别用乳房与阴毛、睾丸与阴毛评价的性发育。

体格生长评价注意事项 1.定期评估：生长为动态过程，定期描记生长曲线图，可以同时获得个体儿童的生长水平、生长速度，了解儿童生长的个体差异，进行正确全面的体格生长评价。 2.体格生长评价不等同于疾病的临床诊断：体格生长评价是以为统计学意义为基础，结果解释或诊断疾病时需结合病史资料。 3.个体与群体评价：对于群体儿童，生长水平评价可获得该儿童群体生长状况或生长水平分布的资料，结果与该地区或国家的经济、文化状况有关。如评价结果“不良”的比例较高，提示该人群可能存在某些健康和营养问题，具有重要的公共卫生意义；可给政府制定政策提供数据，但不提示任何病因。对于个体儿童，生长水平仅表示该儿童已达到的水平。

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