骨肿瘤及肿瘤样病变的 X线诊断和鉴别诊断攻略 漳州市医院 詹阿来

一、骨肿瘤分类 WHO（2002年） 1.软骨性肿瘤 9 .血管源性肿瘤 2.骨源性肿瘤 10.平滑肌肿瘤 3.纤维源性肿瘤 9 .血管源性肿瘤 2.骨源性肿瘤 10.平滑肌肿瘤 3.纤维源性肿瘤 11.脂肪源性肿瘤 4.纤维组织细胞性肿瘤 12.神经源性肿瘤 5.Ewing肉瘤/PNET 13.其它肿瘤 6.造血组织肿瘤 14.肿瘤样病变 7.巨细胞瘤 15.关节病变 8.脊索瘤

软骨性肿瘤 1.骨软骨瘤 2.软骨瘤：内生性软骨瘤 3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤） 4.软骨粘液样纤维瘤 骨膜软骨瘤 多发性软骨瘤 3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤） 4.软骨粘液样纤维瘤 5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤 外周性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤

成骨性肿瘤 6.骨样骨瘤 7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤 继发性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高恶性浅表型骨肉瘤 删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤

10.纤维肉瘤 12.恶性纤维组织细胞瘤 15.恶性淋巴瘤 纤维源性肿瘤 09.促纤维增生性纤维肿瘤 纤维源性肿瘤 09.促纤维增生性纤维肿瘤 10.纤维肉瘤 纤维组织细胞源性肿瘤 11.良性纤维组织细胞瘤 12.恶性纤维组织细胞瘤 尤文肉瘤/原始神经上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血细胞源性肿瘤 14.浆细胞骨髓瘤 15.恶性淋巴瘤 巨细胞肿瘤 16.巨细胞瘤 17.恶性巨细胞瘤

20.血管肉瘤 22.平滑肌肉瘤 24.脂肪肉瘤 27.转移性恶性肿瘤 脊索源性肿瘤 18.脊索瘤 血管源性肿瘤 19.血管瘤 脊索源性肿瘤 18.脊索瘤 血管源性肿瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤 （血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤） 平滑肌源性肿瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤 脂肪源性肿瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤 神经源性肿瘤 25.神经鞘瘤 其他肿瘤 26.造釉细胞瘤 27.转移性恶性肿瘤

肿瘤样病变 关节病变 28.动脉瘤性骨囊肿(ABC) 29.单纯性骨囊肿(SBC) 30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症） 31.骨纤维发育异常(FD) 32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG) 33.Erdheim-Chester病 34.胸壁错构瘤 关节病变 35.滑膜软骨瘤病 （新增）

站得高 看得远

二、从年龄入手 绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！ 基本上可分为3个年龄段 20岁以下； 20-40岁； 40岁以上；

20岁以下 良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤， 恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤， 骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤， 骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症， 朗格罕细胞组织细胞增生症。 恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移 5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移

20-40岁 良性： 骨巨细胞瘤，内生软骨瘤 软骨母细胞瘤，骨样骨瘤 软骨粘液样纤维瘤 骨纤维异常增殖症 恶性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤 造釉细胞瘤

40岁以上 良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症 恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤， 继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤

另一种方法以30岁为界 蓝色：良性 红色：恶性

三、定准病灶位置 1.病灶在哪一个或几个骨骼？ 管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、 掌指（跖趾）骨、锁骨 扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨

常见骨肿瘤全身分布情况

各种骨肿瘤最常见的5个部位 动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨 血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨 动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨 造釉细胞瘤 胫骨、 下颌骨 软骨母细胞瘤 股骨、 肱骨、胫骨、 跟骨、 髌骨 软骨粘液样纤维瘤 胫骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨 软骨肉瘤 股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 脊索瘤 骶尾椎、蝶－枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽肿 股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体 内生软骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨 血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨 淋巴瘤 股骨、胫骨、 肱骨、髂骨、椎骨 转移瘤 椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纤维瘤 胫骨、 股骨、 腓骨、肱骨 骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 骨软骨瘤 股骨、 肱骨、 胫骨、腓骨、骨盆 骨髓炎 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、桡骨 骨肉瘤 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊肿 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨

2.病灶在骨骼的哪个位置？ 纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁

骨干 干骺端 骨骺（骨端） Diagram shows common locations of tumors and tumorlike conditions in transverse and longitudinal dimensions of a long bone. ABC = aneurysmal bone cyst, CB = chondroblastoma, CS = chondrosarcoma, Enchond = enchondroma, GCT = giant cell tumor, OM = osteomyelitis, TB = tuberculosis. (Adapted and reprinted, with permission, from reference 1.)‏

骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位 骨 干 骨 干 干 骺 端 干 骺 端 骨 骺 骨 骺 造釉细胞瘤 尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症 骨 干 骨 干 尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症 造釉细胞瘤 骨纤维发育异常 骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎 骨纤维异常增殖症 干 骺 端 干 骺 端 纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤 骨纤维肉瘤 软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿 骨软骨瘤 内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、骨纤 化脓性骨髓炎 Diagram shows common locations of tumors and tumorlike conditions in transverse and longitudinal dimensions of a long bone. ABC = aneurysmal bone cyst, CB = chondroblastoma, CS = chondrosarcoma, Enchond = enchondroma, GCT = giant cell tumor, OM = osteomyelitis, TB = tuberculosis. (Adapted and reprinted, with permission, from reference 1.)‏ 骨肉瘤 骨 骺 骨 骺 软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿 关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常）

30岁以下骨肿瘤好发部位 骨干： 尤文肉瘤, 单纯骨囊肿、 骨纤 、嗜酸性肉芽肿 内生软骨瘤 、骨母细胞瘤 干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿 软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤 骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤 动脉瘤样骨囊肿 骨骺： 软骨母细胞瘤、骨脓肿

30岁以上骨肿瘤好发部位 骨干： 转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤 干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤 软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤 骨骺： 巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿

横向

年龄＋病灶部位＝鉴别诊断范围↓ 青少年＋骨骺病灶＝？ 软骨母细胞瘤 青壮年＋骨骺病灶＝？ 骨巨细胞瘤

17岁 软骨母细胞瘤

1 SBC 2 NOF 3 SBC 4 OO 5 GEODE 6 ABC

四、看清影像特征 （一）病灶边缘 （二）病灶密度 （三）骨膜反应 （四）周围软组织 （五）单发或多发

｛ （一）病灶边缘 骨质破坏的三种类型 1.地图样骨质破坏: 2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清→侵袭性 3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性 A:边缘清楚、锐利、硬化→非侵袭性 B:边缘清楚、无硬化→非/侵袭性 C:边缘不清、无硬化→侵袭性

1.地图样骨质破坏 跟骨脂肪瘤 A:边缘清楚锐利、有硬化→良性病变

1.地图样骨质破坏 骨髓瘤 B:边缘清楚锐利、无硬化→非/弱侵袭性

1.地图样骨质破坏 骨巨细胞瘤 C:局限性病灶，边缘模糊→侵袭性病变

2.虫蚀状骨质破坏： 边缘不清→侵袭性 骨肉瘤 骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应

3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性 尤文肉瘤 弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界

表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变 年龄 良性： 朗格罕细胞组织细胞增生症 化脓性骨髓炎 恶性： 神经母细胞瘤（等）骨转移 白血病 尤文肉瘤、PNET 骨肉瘤 淋巴瘤 骨髓瘤 5～15岁 任何年龄 5岁以下 10岁以下 5～20岁 10～25岁 ＞20岁 ＞40岁

表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤

Fogmachines 病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变 Fibrous dysplasia 任何年龄，无骨膜反应 Osteoblastoma ﹤30岁，好发于脊柱 Giant cell tumor 紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边 Metastasis myeloma ﹥40岁 ABC ﹤30岁，膨胀性 Chondroblastoma 骨骺病灶，无钙化 CMF 考虑NOF时要想到 Hypoparathyroidism 甲旁亢其他症状 Infection 鉴别诊断时不能遗漏 NOF ﹤30岁，皮质旁 Eosinophilic Granuloma ﹤30岁， Enchondroma 钙化 SBC ﹤30岁，中心性

病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变

（二）病灶密度 1.溶骨性、成骨性或混合性 2.囊性、实性或囊实性 3.有无钙化、骨化 4.是否膨胀

成骨、硬化性病变 骨肉瘤 骨纤 嗜酸性肉芽肿 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 内生软骨瘤 骨岛 皮质旁骨肉瘤 愈合病灶 转移瘤 感染

CT或MRI进一步判断肿瘤基质

钙化或骨化 软骨性基质：钙化 骨性基质：骨化、瘤骨形成

软骨基质钙化：斑点状 棉絮样 环状、弓状 内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化

软骨基质钙化 内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤

骨样基质的骨化 斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化

骨样基质的骨化 骨肉瘤 骨样骨瘤

是否膨胀性生长？ 良性 恶性 表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变 动脉瘤样骨囊肿 非骨化性纤维瘤 软骨粘液性纤维瘤 甲旁亢棕色瘤 血友病性假瘤 转移瘤（肾癌、甲状腺癌） 浆细胞瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤

软骨粘液样纤维瘤 巨细胞瘤

尤文肉瘤 骨肉瘤

（三）骨膜反应 单层骨膜反应 骨样骨瘤 肥厚性骨关节病

多层（葱皮样）骨膜反应 股骨近端骨肉瘤

Codman 三角

放射状骨膜反应

拱壁样骨膜反应 骨膜软骨肉瘤

骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎

（四）周围软组织 具有软组织肿块的肿瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤 骨肉瘤

（五）单发或多发 多发骨病灶 成骨性 溶骨性 骨斑点症（多发骨岛） 成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、 分泌粘液的腺癌 溶骨性转移瘤 骨髓瘤 非何杰金淋巴瘤 良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病 恶性血管性病变：血管内皮瘤、血管肉瘤、血管外皮瘤 甲旁亢棕色瘤 多发内生软骨瘤（Ollier and Maffuci 综合征） 骨纤维异常增殖症

五、小结 原发骨肿瘤占全身肿瘤0.2％ 病灶边缘清楚，30岁以下，提示良性病变 大于40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤 骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤 有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。

动脉瘤样骨囊肿

动脉瘤样骨囊肿

动脉瘤样骨囊肿

造釉细胞瘤

造釉细胞瘤

软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤

软骨粘液样纤维瘤 年龄：20－40岁 部位：胫骨干骺端、股骨、足骨 病灶：偏心性、膨胀性、溶骨性， 多无钙化 MR ：T2WI可见明显高信号（粘液） 鉴别诊断：ABC, NOF fibrous dysplasia chondrosarcoma

软骨粘液样纤维瘤

软骨粘液样纤维瘤

软骨肉瘤

软骨肉瘤

软骨肉瘤

继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤

内生软骨瘤

内生软骨瘤

Ollier's disease

Mafucci's Syndrome （内生软骨瘤病＋血管瘤）

嗜酸性肉芽肿

嗜酸性肉芽肿

嗜酸性肉芽肿

尤文肉瘤

尤文肉瘤

尤文肉瘤

尤文肉瘤

骨纤维异常增殖症

骨纤维异常增殖症

多骨型骨纤维异常增殖症

巨细胞瘤

巨细胞瘤

巨细胞瘤

还有一些肿瘤…… Osteoid osteoma Osteoblastoma Osteosarcoma Plasma cell myeloma Malignant lymphoma Malignant fibrous histiocytoma

谢谢！