机械通气应用技术 四川大学华西医院ICU 呼吸治疗师 刘婷婷

机械通气基本步骤 确定有无使用呼吸机的指针 判断有无禁忌症（相对禁忌症可先处理，再机械通气） 建立人工气道 确定通气模式：控制通气或辅助通气 确定MV 6. 确定f、Vt、I:E等 7. 确定FiO2

机械通气基本步骤 8.确定PEEP 9.确定报警限及气道压安全阀 10.调节温化、湿化器 11.调节同步触发灵敏度 12.连接呼吸机 13.观察和调整呼吸机

应用指针 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。

机械通气适应症 ARDS：吸氧浓度>50％，PaO2<60mmHg COPD：PaCO2>70-80mmHg；PaO2氧疗后<40mmHg；RR>35 or <6-8次/分；肺性脑病 Asthma：神经精神症状；II型呼衰

禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。

其他需要考虑的因素 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。

机械通气的并发症 VAP VALI 血流动力学影响 通气不足、通气过度 胃肠功能不全 氧中毒 机械故障 其他

呼吸机与病人的联接方式

临床应用和调节步骤 鼻面罩 神清合作者 使用方便 无创通气 COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等

喉罩 合作者 短时间使用呼吸机 从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气 对喉有刺激作用

气管插管术 气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施 通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖死腔，并可清除气管、支气管分泌物 为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件

气管导管内径的选择 新生儿<1000g 单位：mm 2.5 1000－2000g 3.0 2000－3000g 3.5 4.0 儿童 1－2岁 4.5 2－12岁 4.5＋年龄/4 成人 女 7.5－8.5 男 8.0－9.0

气管切开术（tracheotomy ） 通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。 气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。 人工气道

气管插管 气管切开 创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕 需要的护理较低 适于急救 留置时间较短 明显减少无效腔 气流阻力小 便于吸出分泌物 气管插管 气管切开 创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕 需要的护理较低 适于急救 留置时间较短 明显减少无效腔 气流阻力小 便于吸出分泌物 患者可吞咽 容易耐受，持续时间长

机械通气常用模式选用

一 控制通气 (Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 二 辅助通气(A/C) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。

三 同步间歇指令通气 (SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。

四 压力支持通气 （Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意 PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。

五 CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.

六 高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV) ① 高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分 1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。 ② 高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分 （2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7 kPa。 ③ 高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．

呼吸机参数设置与调整

RR （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为12～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。

Vt 一般为5～15ml/kg 容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。 过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。

Vt 目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30～35cmH2O 对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8ml/kg）通气 PSV的水平一般不超过25～30 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式

流速波形 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。

吸气流速 与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关 成人：40－100L/min，平均60L/min 儿童：4－10L/min 受吸气流速影响的方面： 1、气体分布； 2、CO2排除量； 3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2; 4、吸气峰压与吸气时间

I/E 一般为1/2。 COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。 ARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。

PEEP “最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小PEEP。 SaO2目标值：FiO2<0.5，SaO2>90% 一般从低水平(3~5cmH2O）开始，逐渐上调（每次2～3cmH2O)，待病情好转，再逐渐下调 ARDS患者拐点水平的压力为10～15cmH2O

PEEP COPD:75％PEEPi 急性肺水肿：5～10cmH2O 如何选择最佳PEEP: 1.达到适当氧合的最低PEEP 2.最大的氧输送（以心率,血压,尿量,PAWP等为观察指标） 3.最好的顺应性 4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS为分流量，Qt为心输出量) 5.最低的VD/VT 6.最小的动态过度充气 7.P-V loop 8.对抗静水压的PEEP水平

PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。

PEEP从0. 49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0. 981～ 1 PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。

同步触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发两种。 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。

FiO2 FiO2＞50%时需警惕氧中毒。 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。

叹气（sigh） 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。 常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。

参数调节是否合理的监测 神志及精神状态 呼吸状态和呼吸形式 循环状态 动脉血气的变化

参数调节的注意事项 通气模式与通气参数要相互匹配 通气参数设置调节要个体化 根据患者病情变化随时调节通气参数

BiPAP呼吸机的应用

经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP) ① 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可； ② 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用； ③ 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；

④ 同步性能好； ⑤ 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。

有4种工作模式： ① 持续性正压通气(CPAP)； ② 自主呼吸通气(S)； ③ 自主呼吸及定时模式(S／T)； ④ 定时模式(T)。 BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP

准备 检查呼吸机是否能正常运转 更换滤网 检查联接管，避免漏气 长时间应用呼吸机，应进行保养

调整呼吸机 初始通气：通气键设定在S键 EPAP：最低位置。PEEP IPAP：5~6 cmH2O。PSV

联接 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右 固定面罩：使患者感觉舒适 联接：必须最后联接呼吸机

调节－1 原则 使呼吸形式符合呼吸生理 一般30min内达稳定状态

调节－2 逐渐增加IPAP 逐渐增加EPAP至4~6cmH2O 根据SaO2或PaO2调节氧流量 每次1~3cmH2O 2~6min增加1次 直至呼吸平稳 逐渐增加EPAP至4~6cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大

调节－3 需FiO2过高(>60%) 通气量过大 通气阻力过大 改用性能较好的呼吸机

机械通气过程中的监测

机械通气时的呼吸监测 为机械通气治疗成败的条件之一。 （一）肺功能监测 1、潮气量（x呼吸频率=分钟通气量）：定压型机相对不稳定，定容型机易保证。 2、气道压力：最大吸气压、吸气末正压、呼气末正压、平均气道压、呼气末负压。

3、气道阻力（=最大吸气压-吸气末正压/流速）及顺应型（=潮气量/吸气末正压-呼气末正压）：有助了解气道阻塞的严重程度。 4、其他项目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标。

（二）血气监测 1、动脉血气监测：通气30分钟后采动脉血 动脉内留置导管法国内少用。 2、经皮PaO2、PaCO2测定： 影响因素多，操作繁杂而少用。 3、经皮血氧饱和度（SpO2）测定：简便而常用。

4、呼出气CO2监测 潮气末CO2分压可反映肺泡气CO2，与PaCO2有良好相关。PaCO2=大气压x呼气末CO2浓度%-3.8mmHg。 5、无效腔/潮气量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值< 0.3。

机械通气时的血流动力学监测 1、床旁监测 体温、 脉搏、血压、尿量； 胸部体检：呼吸音、心率、节律、心音 2、动脉血压监测 无创血压监测 有创血压监测

机械通气时的血流动力学监测 3、中心静脉压（CVP）监测 CVP下降，BP升高－心脏功能增加 4、肺动脉导管的应用 CVP下降，BP下降－容量减少或VR增加 CVP升高，BP下降－心脏功能降低 CVP升高，BP升高－容量增加或VR降低 4、肺动脉导管的应用

常见问题及处理

人机对抗原因 早期容易出现 中期：患者咳嗽、氧耗量增加的因素、顺应性改变、出现并发症、心脏功能改变 患者以外的因素：呼吸机同步性能差、人工气道阻塞、漏气

当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因： ① 管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。 ② 有无痰堵塞或支气管痉挛。 ③ 咳嗽，痛疼或体位不适等。 ④ 出现代谢性酸中毒。 ⑤ 纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。

人机对抗的处理 患者合作 逐渐过渡 排除患者以外的因素 针对原因处理 应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。 镇静剂和肌松剂以及呼吸抑制剂等的使用

机械通气的湿化与温化

蒸汽发生器

雾化器 在连接管道的吸入气端连接射流或雾化器作定期雾化，可单用生理盐水，也可加 入药物。 每日湿化液的需要350~500ml.

不同进气部位吸入气湿化 与温化的要求 呼吸系统进气部位 举例 吸入气温化的目标 鼻咽部 鼻罩 温度22ºC ，相对湿度50% 口咽部 面罩 气管 气管插管 气管切开 温度32~34ºC ，相对湿度95%~100%

副作用与注意事项 1、湿化过度：气道阻力增加，诱发支气管痉 挛，引起黏膜水肿，加重心脏负担；冷 凝水过度，管道水积聚，引起气道阻力 增高，引起误触发；肺泡水肿，造成人 为的ARDS，引起弥散功能障碍。 2、湿化不足：抑制纤毛运动；易形成痰栓； 气道水分丢失；气道黏膜的坏死；气道 腺体的分泌障碍；不能达到湿化效果。

机械通气中的报警

立即危及生命的报警 报警特点： 重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。 常见原因： 断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。

危及生命的潜在威胁的报警 报警特点： 间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。 常见原因： 备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等

不会危及生命的报警 报警特点： 仅有光报警 见于： 中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5 cm H2O

报警限的设定 低于或高于10％～15％需要低值或高值 如高压报警： 拟需要值：35cmH2O 高压报警值：35＋35×15%

低压报警的常见原因 与病人脱接 回路漏气，易发生漏气部位： 1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器 3.邻近压力监护仪、流量监护仪回路 4.呼出气监护装置 5.在连的密闭吸引导管 6.温度监测器 7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当

低压报警的常见原因 气道漏气 应用最小漏气技术 气囊充气不足 指示球囊漏气 气囊破裂 胸腔导管漏气

气道高压报警 临床意义 气压伤 病情变化 通气不足

气道高压报警 Pressure alarm limit Pressure 70 l/min Flow -70 700 ml Volume

患者问题或设备问题?

设备问题?

物理学: Equation of Motion A (PAW) B (PALV) Volume/compliance +PEEP Flow x resistance

呼吸机设置不当 潮气量过大 吸气流速过大 吸气时间过短 PEEP过高

管路问题? The cause of the high airway pressure may also be obstruction in the ventilatory circuit. This is most commonly due to water pooling in the circuit or to a filter that is filled with water. Note that the obstruction is often in the expiratory limb of the circuit which results increased PEEP and hence airway pressure[paw12]

患者问题?

物理学: Equation of Motion A (PAW) B (PALV) Volume/compliance +PEEP Flow x resistance

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

气道高压报警 气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓  肺容积

高压报警 气道问题： 咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻 塞.病人咬管。 气道问题： 咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻 塞.病人咬管。 病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿.ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄.分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；张力性气胸；管路积水；回路内管道纽结等。 通气机问题：吸气或呼气活瓣故障；雾化吸入时药物沉积

呼吸机的撤除

呼吸机的撤除 机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。 随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。 通气时间越长，撤机越困难。

呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。

指针 一般情况好转和稳定 呼吸功能明显改善 血气分析稳定 无酸碱失衡及电解质紊乱 病人能够配合

撤机常用的筛查标准 标 准 说 明 客观的测量结果 标 准 说 明 客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热； ； 没有明显的呼吸性酸中毒 血色素≥8–10 g/dL 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽

撤离机械通气的技术方法 1、试验性的自主呼吸方式； 2、同步间歇强制通气（SIMV）或间歇强制通气（IMV）方式； 3、压力支持通气（PSV）方式； 4、SIMV与PSV方式并用； 5、经T型管自主呼吸方式； 6、CPAP、MMV、APPV等方式； 7、“PIC window”。

停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械 （1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min （2） VE增加>5L/min （3） VT<250~300ml （4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降 （5） pH<7.35 （6） PaO2<60mmHg(8kPa) （7） SaO2<85% （8） HR>110/min或较原基数增加20/min （9） 心律：室性早搏>6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。 （10）BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降>2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。

拔除气管内导管的指征及方法 确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。 气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。

拔管后注意 （1）继续吸氧； （2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰； （3）2小时内禁食，以防误吸； （ 4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后 复查血气； （ 5）对高危患者作好再插管准备。

机械通气的护理

护理的主要任务 病人情况的认真观察和详细记录 多而繁重的一般护理和治疗的实施 气管插管或气管切开的特殊护理 通气效果的观察和紧急情况的判断处理 病人的心理护理和教育

病人临床情况的全面观察 护理观察记录表：全面、简洁 神经系统 皮肤、体温 呼吸系统 循环系统 肾功能

气管插管的护理 随时检查插管深度 头部稍微后仰，每1～2小时变换头部位置 导管要固定牢靠 适当的牙垫 注意口腔护理、吸痰 每3~4小时放气囊3~5分钟

气管切开的护理 固定适度，容一手指 防止呼吸机管道重力压于气管导管 导管气囊充气适度 切口纱布每日更换1~2次，注意有无感染、湿疹等

分泌物的清除 意义：保持呼吸道通畅，预防感染 吸痰管的选择：粗细、长短、质量 正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧1~2分钟，负压<-50mmHg，<15秒，吸纯氧1~2分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧1~2分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作

通气效果观察 通气不足 通气良好 逐渐恶化 神志 稳定且逐渐好转 有紫绀，或面部过度潮红 末梢循环 甲床红润 波动明显 血压、脉搏 稳定 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗 通气良好 神志 稳定且逐渐好转 末梢循环 甲床红润 血压、脉搏 稳定 胸廓起伏 平稳起伏 血气分析 正常 Vt、MV 正常 人机协调 协调

心理护理和教育 讲解目的、需配合的方法 询问感受，交流方法 增加安全感 随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备

呼吸机的保养

使用前的检查 1. 气密性的检查 2. 气源供气检查 3. 设置参数检查 4. co2浓度测量的检查

设置参数检查 压力上限 分钟通气量上，下限 窒息报警 触发灵敏度 吸入氧浓度 吸气流量

使用后的维护 3. 主机消耗品的定期更换 内外管路的拆卸和安装 呼吸机保养，清洁的方法和注意事项 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .需高温高压消毒的部分 3. 主机消耗品的定期更换

呼吸机的管理 1. 提高认识，加强呼吸机的维护和管理。 2. 要设专人管理，专人使用。 3. 要做到防热，防潮，防震和防腐蚀。 4. 避免呼吸机带故障运行。 5. 严格使用登记。 6. 充分发挥临床人员的作用。

谢谢！