呼吸机的临床应用
一：目的 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸 道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸 道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄 积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基 础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢 复。
二：呼吸机的治疗作用 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动： 2、改善换气功能： 气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动： 2、改善换气功能： 气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面 积，改善通气； 运用特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、 呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注 比值，减少分流。 3、减少呼吸功： 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧 耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
三、适应证 1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克； ②严重的头部创伤； ③严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD） （一）预防性通气治疗： 1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克； ②严重的头部创伤； ③严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD） 的患者腹部手术后； ④术后严重败血症； ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2．减轻心血管系统负荷 ①心脏术后； ②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的 患者进行大手术后。
（二）治疗性通气治疗： ①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过 量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病； ②低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对 其他治疗无效时、严重肺挫伤； ③部分COPD患者； ④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS； ⑤连枷胸； ⑥呼吸肌衰竭。
血气分析可为通气治疗提供必要的佐证： 如PaCO2升高（>7.33kPa）为通气治疗的直接指证。 COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当 PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治疗无效，才考 虑机械通气治疗。 pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出 现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接受机械 通气治疗。
机械通气的肺功能指标 项 目 正 常 值 机械通气的指证 1．潮气量（VT）,ml/kg 5～8 <5 2．肺活量（VC），ml/kg 项 目 正 常 值 机械通气的指证 1．潮气量（VT）,ml/kg 5～8 <5 2．肺活量（VC），ml/kg 65～75 <15 3．第1秒用力呼气量 （FEV1），ml/kg 50～60 <10 4．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%) 80～100 <50 5．呼吸频率（f）次/min 12～20 >35 6．最大吸气力（MIF），kPa(cmH2O) 7.每分通气量（ E）， L/min 7.84 ～9.81(80～100) 5～6 <1.96(20) >10
[P（A-a）O2] KPa(mmHg),吸入100%氧 7．死腔百分比 （VD/VT），% 25～40 >60 8．PaCO2,kPa(mmHg) 4.8～5.87(36～44) >7.33(55) 9．PaO2,kPa(mmHg) 10.0～13.3(75～100) <6.67(50)(吸空气) 10．肺泡-动脉氧分压差 [P（A-a）O2] KPa(mmHg),吸入100%氧 3.33～8.66（25～65） >46.67(350) 11．PaO2/吸入氧浓度比值 （PaO2/FiO2）， kPa(mmHg) 46.67～60.0(350～450) <26.7(200) 12．右到左的肺内分流 （s/T），% ≤5 >20
四、禁忌证 ①气胸及纵隔气肿未行引流者； ②肺大泡； ③大咯血； ④急性心肌梗死； ⑤出血性休克未补充血容量之前。
呼吸机的工作原理和分类
（一）常频呼吸机 1、压力转换型通气机 ：以气道压力作为切换参数。 2、容积转换型通气机： 以容量作为切换参数。 1、压力转换型通气机 ：以气道压力作为切换参数。 2、容积转换型通气机： 以容量作为切换参数。 3、时间转换型通气机： 以时间作为切换参数。
（二）高频呼吸机 1、高频正压通气（HFPPV） 频率为60～100次/min，吸气时间百分率 ＜30％，潮气量小于正常。 ＜30％，潮气量小于正常。 2、高频喷射通气（HFJV） 频率在100～500次/mln，潮气量为1～3倍的 生理无效腔。 3、高频振荡通气（HFOV） 频率为900次/min以上，可达3000次/min， 一般认为1000次以下已足够应用。 潮气量＜1倍的生理无效腔。 也可使用高频振荡，产生呼吸道内震荡拍击， 有利于排痰。
呼吸机的调节
呼吸机治疗是非生理性的，为了减少它对呼吸及循 环的不良影响，需要根据不同病理状态所致的呼吸动 力学改变，合理选择备项参数。 1、每分通气量：潮气量和呼吸频率的乘积所决定。 2、潮气量和频率 ： 3、吸气时间与呼气时间比值： 一般将吸气时间定为1， 肺气肿时以1：2～1：2.5为宜， 限制性疾病时则为1：1或1：1.5， 心功能不全时1：1.5， ARDS时则以（1.5～2）：1为宜（此时为反 比呼吸，将呼气时间定为1）。
4、通气压力 它是近端呼吸道开口压，由潮气量、气道阻力和胸肺 顺应性决定，不能反映肺泡内压。 一般为1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）， 5、触发灵敏：度触发灵敏度取决于所需的吸气强度。 6、吸气流量及形态： 通常成人的吸气流量定在40～60L/min，但病人呼吸频 数（＞25次/min〉时则需加大。 呼吸机送气的形态：通常为匀速，递升形、递降形等。 7、氧浓度： 呼吸机采用空气与氧混合装置，通过调节可 决定吸入气的氧浓度。注意防止氧中毒。
机械通气对生理功能的影响
一、对呼吸生理的影响 1：增加肺泡通气量 2：肺内气体分布 3：对通气/血流（V/Q）比例的影响 4：对呼吸动力的影响 1）增加肺顺应性 1：增加肺泡通气量 2：肺内气体分布 3：对通气/血流（V/Q）比例的影响 4：对呼吸动力的影响 1）增加肺顺应性 2）降低气道阻力 3）减少呼吸功
二、对循环系统的影响： 自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压 下降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大， 促使静脉回流及心脏充盈。 机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。 三、对中枢神经系统的影响： 四、对肾功能的影响：
机械通气的模式
（invasive positive-pressure ventilation，IPPV） 2：控制通气 1：有创正压通气 （invasive positive-pressure ventilation，IPPV） 2：控制通气 （control mode ventilation, CMV） 3：辅助/控制通气 （asist/control mode ventilation, AMV） 4：间歇正压呼吸 （ intermittent positive pressure breathing IPPB） 5：同步间歇强制通气 （synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）
6：非同步间歇强制通气 7：呼气未正压呼吸 9：吸气未正压呼吸 10：扩展型强制每分钟通气 （nonsynchronized intermittent mandatory ventilation,NIMV） 7：呼气未正压呼吸 （positive end expiratory pressure breathing PEEP） 9：吸气未正压呼吸 （ end inspiratory positive pressure breathing EIPPB） 10：扩展型强制每分钟通气 （extended mandatory minute ventilation, EMMV）
一、控制通气 控制通气（CMV）是指呼吸机完全取代患者的自主 呼吸，并提供全部通气量的工作方式。 二、辅助/控制通气 辅助/控制通气（AMV）是指在自主呼吸的基础上， 呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。 三、间歇强制通气（IMV） 呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预定的潮气 量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮 气量。 非同步间歇强制通气（NIMV） 同步间歇强制通气（SIMV）
四、自主通气 有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为 0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。 自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上 把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主 呼吸。 五、扩展型强制每分钟通气（EMMV）
机械通气的监护
一、机械通气的监护 （一）呼吸机运转的监护: 定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分 钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道 定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分 钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道 阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或 肺部病变好转。 定压型呼吸机，需监测潮气量或每分钟通气量。
（二）临床观察 ①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦 躁、意识障碍、惊厥等症状； ②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称， （二）临床观察 ①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦 躁、意识障碍、惊厥等症状； ②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称， 呼吸音应一致； ③循环系统：观察心率、心律、血压和心电图变化。 如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量 减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病 情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小 时0.5ml/kg。
（三）肺功能的监护 ①血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气 分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2 （三）肺功能的监护 ①血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气 分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2 维持在8.0kPa(60mmHg)； PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2 恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～ 50mmHg)。 ②呼出气监护：有些呼吸机有CO2分析仪，可监测 呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化 碳变化（正常人呼气末二氧化碳浓度约5%）。
③呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应 性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等，应用现 代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。 ④胸部X线片：可帮助确定插管位置、发现肺水肿 及并发症（气胸、皮下气肿等）、发现肺部感染、 肺不张等，胸部创伤，应常规摄胸部X线片； ⑤血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及 选择最佳PEEP，并可测定肺动脉楔压。
呼吸机的停用
一、停用呼吸机的标准 需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。 ①基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善； ②败血症已得到控制； 机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复， 需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。 ①基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善； ②败血症已得到控制； ③心血管功能需基本稳定，心脏指数大于2L/(min·m2)； ④每分钟通气量应小于180ml/(kg·min)； ⑤吸氧浓度小于40%时，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)； ⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O)：如大于1.96kPa则不 可能成功地停用呼吸机。
二、停用呼吸机的方法 用3～5次，每次5～10min。如无异常逐渐增加 停用次数和时间，直到完全停用。 二、停用呼吸机的方法 （一）短暂停机试验法：开始停用呼吸机时，每日停 用3～5次，每次5～10min。如无异常逐渐增加 停用次数和时间，直到完全停用。 （二）IMV法：IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐 渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。增加患 者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到 支持。待IMV频率降至2次/min时，且患者呼吸 平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。 。
（三）T管法：在气管套管上连接一个T形管，可保证 局部氧环境的稳定，气源流量10L/min，贮气管 至少有120ml容量，即可保证50%的吸氧浓度。 用于机械通气吸氧浓度已降到40%以下的患者
拔 管
停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气管 切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体， 同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通 气治疗，即可拔管。 对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右， 长期通气治疗者，停用呼吸机后至少观察24h以上。
（一）拔除气管插管 拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位，先用简易呼吸器给予人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧。然后吸引气道、口腔内的分泌物，尤其要吸引套囊周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体，即可迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间，一般应在上午，以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿，表现为吸气性呼吸困难，临床上可发现患者在吸气时，胸骨上窝及气管和软组织发生回缩，伴吸气性哮鸣音。
如发生喉部水肿此类情况首先保守治疗。 ①吸入冷的湿化气体； ②患者取坐位； ③肾上腺素（1‰）0.25到0.5ml，加入3ml生理盐水， 用面罩湿化吸入，每3～4h一次； ④氟美松1mg加入10ml生理盐水吸入； ⑤短期内（约3日）用氟美松4mg静脉注射，每4～6h 一次。 无效或出现威胁生命的气管阻塞，则需立即重新插管， 插管时可选用较小的气管插管，或作气管切开。
（二）拔除气管切开套管 一般说来与上述方法大致相 似。拔除后需用无菌纱布覆盖切开口，当患者咳 嗽或说话时，应该用手按压该部位，切开口几日 后可闭合。拔管后几小时内应禁食，以后先进流 食，如无吸入再进普通饮食，个别患者拔管后有 吞咽功能受损，严重者可持续几周。
再 见