第二十一章 流行病学概述 海南医学院流行病学教研室 黄海溶 13648680153

目录 第一节 流行病学定义和简史 第二节 流行病学研究方法 第三节 流行病学用途 第四节 与其他学科的关系及展望 2

第一节 流行病学定义和简史

定 义 流行病学epidemiology,来源于希腊词epi（在……之中、之上）和demo（人群），直译即为“研究在人群中发生（事情）的学问（学科ology）”.　

一、 Epidemiology Epidemiology is a fundamental medical science that focuses on the distribution and determinants of disease frequency in human populations.

流行病学 是 研究人群中疾病、伤害与健康状况的分布及其影响因素，并研究预防、控制疾病及促进健康的策略和措施的 科学。

二、流行病学定义的基本内涵 ――人群 流行病学的研究对象 流行病学的研究内容 ――人群中的疾病、伤害和健康 流行病学的研究任务 ――疾病、伤害和健康的分布和分布的影响因素 流行病学的研究目的 ――研究预防和控制疾病及促进 健康的策略与措施

流行病学第一个最本质的概念是人群 人群是一个群体概念，流行病学是从群体的角度宏观地认识疾病和健康的状态，所以，流行病学实施的是“群体诊断(mass diagnosis)”。 临床医学以单个病人为研究对象，以解决单个病人的诊断、治疗为主要任务，所以，临床医学实施的是个体诊断。 群体的特征是流行病学区别于其它医学学科的最显著的标志之一。

流行病学的研究内容的三个层次： 疾病、伤害和健康 流行病学的研究内容的三个层次： 疾病、伤害和健康 疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性 疾病等一切疾病 伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等 健康包括身体生理生化的各种机能状态、疾病前 状态和长寿等

流行病学第二个最本质的概念是分布 分布（distribution） 三间分布 人间分布 (人群分布) who 空间分布 (地区分布) where 时间分布 when

分布的影响因素 why 分布的影响因素指的是病因和危险因素。 研究病因和危险因素是流行病学最重要的 　任务（应用、用途）。

流行病学简史 学科形成前期 学科形成期 学科发展期

学科形成前期（-18世纪） Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家 主要的流行病学著作： 《Epidemic Ⅰ》 《Epidemic Ⅲ》 《On Airs, Waters and Places》 主要贡献： 流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用

意大利威尼斯－最早的检疫 14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta (拉丁语，意思为40) → quarantine 1423年成立了首家传染病隔离医院 中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人

开创了流行病学临床试验的先河VitC缺乏 – 坏血病 (1747) 学科形成期（18世纪末-20世纪初） James Lind (1716-1794) 开创了流行病学临床试验的先河VitC缺乏 – 坏血病 (1747)

Edward Jenner (1749-1823) (1796) 接种牛痘 预防天花 开创了主动免疫的先河 施民安. 琴纳发现牛痘预防天花的经过. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p38-42.

John Snow (1813-1858) 伦敦宽街－霍乱爆发 标点地图法 霍乱是介水传播 流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例

John Snow (1854) 严荣芬. John Snow关于霍乱流行的调查. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社，1984. p43-49.

学科发展期（现代流行病学时期） 20世纪40、50年代- 学科发展期（现代流行病学时期） 20世纪40、50年代- 特 点 传染病→所有疾病、健康问题 传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观 “流行”→“分布”、“动态”+“静态” 三环节单因素→多因素 分支学科↑、应用范围↑

1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明) 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989

该项研究的重要启示 Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估 Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践 Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上

1992 循证医学诞生 Evidence-Based Medicine - 1992 循证医学诞生 Evidence-Based Medicine - A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992; 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging…” “一种新的医学实践模式正在兴起……”

循证医学 The buzzword in medicine in the 21th century: Where is the evidence? 二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里?

系统综述应运而生 Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic. 一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法

21世纪的流行病学 Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁

第二节 流行病学研究方法

研究方法 ----从20世纪60年代欧洲新生儿畸形 灾难的处理看流行病学研究方法及其应用

病因研究实例 ？

“反 应 停” 灾 难 20世纪50年代，德国科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药商品名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮、Thalidomide），1957年首次被用处方。 到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000名婴儿已经受害。从1962年5月～1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产。英国发现这样的新生儿8000多例，日本也有300多人。 经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停”的医药公司同意赔偿受害者的损失。 “反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必须经过科学严格试验。

（一）观察发现人群中的疾病和健康状况 出现大面积的异常现象 病因研究实例 （一）观察发现人群中的疾病和健康状况 出现大面积的异常现象 人类短肢畸形正常情况下很少见。在1959-1961年，欧洲出现万余例海豹式的短肢畸形，具有特异性。对各个临床医生来说，在一生中遇到单个或少数几个书上已描述的疾病并不一定引起注意，而流行病学者将许多临床医生这种经验总结起来就立即提示了某种异常的情况已经发生。

（二）对异常现象进行三间分布调查 Who ---先天性海豹式短肢畸形婴儿 where---欧洲17个国家 When--- 1959-1961 病因研究实例 （二）对异常现象进行三间分布调查 ―描述性研究(descriptive study) Who ---先天性海豹式短肢畸形婴儿 where---欧洲17个国家 When--- 1959-1961

不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数 病因研究实例 不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数 地区 1949-1959 1959 1960 1961 三年总计 波恩 2 19 50 71 不来梅 4 20 24 法兰克福 1 11 16 格廷根 3 10 14 汉堡 30 154 185 梅德尔堡 26 32 明亨 44 60 蒙斯特 27 96 126 伯明翰 13 17 利物浦 8 25 33 斯特林

反应停销售量与短肢畸形数的关系 国家 反应停销售量（公斤） 短肢畸形病例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英国 5769 349 病因研究实例 反应停销售量与短肢畸形数的关系 国家 反应停销售量（公斤） 短肢畸形病例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英国 5769 349 荷兰 140 25 挪威 60 11 葡萄牙 37 2 瑞士 113 6 西德 30099 5000 美国 10+7* * 反应停从国外购来

西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布 病因研究实例 反应停销售量（占销售总量的比例） 20 150 15 短肢畸形例数 100 10 5 50 1958 1959 1960 1961 1962年 西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布

病因研究实例 通过描述性研究，发现： 1、反应停销售的地区分布和时间分布与海豹式短肢畸形发生呈平行关系。 2、有反应停销售的地区才有这种畸形。 3、反应停1959-1961年销售量，与这种畸形发生例数时间一致。 4、两曲线间隔约为一个妊娠期。 提示短肢畸形与? 有联系——病因线索

---病例对照研究(case-control study) 病因研究实例 （三）、对众多的可疑影响因素进行筛选 ---病例对照研究(case-control study) 海豹畸形婴儿 病人50例 同医院同期出生无畸形婴儿 对照90例 调查其母亲是否服用反应停及其他可能 有关因素

病例对照研究(case-control study) 病因研究实例 病例对照研究(case-control study) 反应停与短肢畸形的回顾性研究 服用反应停史 病例组的母亲 对照组 有 34 2 无 16 88 合计 50 90 服用反应停史比例 68.0% 2.2% X2=69.40 P<0.001 OR=93.5 即服药发病的危险性是不服药的93.5倍 ——反应停是致病的危险因子

（四）对初步确定的分布的影响因素 进行进一步验证 追踪观察畸形出现率 病因研究实例 （四）对初步确定的分布的影响因素 进行进一步验证 队列研究 (cohort study) 一组孕妇服用反应停 一组孕妇不服反应停 追踪观察畸形出现率

队列研究 (cohort study) 反应停与短肢畸形的前瞻性研究 分组 儿童数 肢体缺陷发病率% 有肢体缺陷者 无肢体缺陷者 共计 病因研究实例 队列研究 (cohort study) 反应停与短肢畸形的前瞻性研究 分组 儿童数 肢体缺陷发病率% 有肢体缺陷者 无肢体缺陷者 共计 怀孕后8周内有服用 反应停史者 10 14 24 42.00 早期无服用 反应停史者 51 21434 21485 0.24 RR=42/0.24=175 服药组比未服药组出现畸形危险大175倍 AR=42-0.24=41.76% 若不服药，则肢体畸形出现率可减少41.76% 发现 反应停与肢体畸形存在因果联系，证实反应停是致病因子

―干预试验(intervention trial) 病因研究实例   （五）对确定的分布的影响因素（病因） 采取干预措施 ―干预试验(intervention trial) （六）评价干预措施的效果，确证因果关系

西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布 病因研究实例 反应停销售量（占销售总量的比例） 20 150 15 短肢畸形例数 100 10 5 50 1958 1959 1960 1961 1962年 西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布

首先通过描述性研究，发现反应停销售的地区分布和时间分布上与这种特异性的短肢畸形符合； 病因研究实例 首先通过描述性研究，发现反应停销售的地区分布和时间分布上与这种特异性的短肢畸形符合； 然后通过分析性研究发现这种短肢畸形的母亲在妊娠早期服用了反应停（治疗呕吐），初步证实反应停是海豹式短肢畸形的病因； 最后通过干预试验，1961年后禁止出售反应停，这种短肢畸形发病率明显下降。进一步肯定了反应停是海豹式短肢畸形的病因。

病因研究实例 宏观思维步骤 :　 描述性研究 从分布找线索 病例对照研究 筛选危险因子 队列研究 验证因果联系 干预试验 肯定因果联系

研究方法 观 察 法 实 验 法 数 理 法 描述流行病学 产生假设 分析流行病学 检验假设 验证假设 实验流行病学 理论流行病学 横断面调查 监测 生态学研究 观 察 法 描述流行病学 产生假设 病例对照研究 队列研究 分析流行病学 检验假设 研究方法 实 验 法 临床试验 现场试验 社区干预 验证假设 实验流行病学 数 理 法 理论流行病学

第三节 流行病学的应用（自学） 疾病病因和危险因素的研究 疾病的监测 疾病预防和健康促进 疾病自然史 疾病防治的效果评价

第四节 与其他学科的关系及展望 应用领域的扩展 传染病 流行病学 生物恐怖防范 与应急反应 慢性非 传染性疾病 健康与亚 健康状态 伤害

新的分支学科

挑战与展望 宏观与微观并举 传染病和非传染病并重 重视人群健康和生活质量研究 发展应急和现场流行病学 重视流行病学研究中的伦理学问题 强化流行病学在循证实践中的作用

近年的发展趋势 （1）流行病学与相关学科的进一步渗透和发展，形成新的流行病学分支：例如,进化生物学主要研究生物遗传和表型多样性,近些年研究者开始结合流行病学思想,提出进化流行病学这一概念,主要研究病原体毒力进化、抗药性、抗原逃避等方面问题,而我国目前也开展这方面的流行病学研究,主要集中在常见病原体的抗生素耐药性方面,如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。

（2）流行病学研究设计和分析方法日益发展：如巢式病例对照研究、病例队列研究等。流行病学研究结果的解读和评价开始融入循证的思想。撰写规范化的研究报告成为近些年流行病学领域关注点之一，目前,国际上已经陆续制定了若干针对不同流行病学研究类型的报告规范。

（3）流行病学研究热点：①痢疾和肺炎仍然是全球两种导致较多死亡的常见传染病,发展中国家和发达国家都非常普遍。由于对病原体的了解不足和缺乏快速诊断病原的方法,目前的临床诊疗中通常无法检测这些疾病的病原体。②在肿瘤流行病学研究中,病原微生物的作用是当今研究的新热点之一。③消化道的微生物构成是当今流行病学研究的又一热点，近来有研究证实肥胖与肠道微生物群有关。

小结 ――流行病学定义及其深刻内涵 是什么？ 是做什么的？ ――流行病学的主要用途（应用） 怎么做？（研究方法） 揭示现象　　　找出原因　　　提供措施 描述性研究 三间分布 产生假设 分析性研究 病因和危险因素 检验假设 实验性研究 评价措施效果 验证假设

再见