肾 功 能 检 查 第一临床医学院诊断学科

授课内容 一. 肾脏的生理单位和生理功能 二. 肾小球滤过功能的检查 三. 肾小管重吸收和排泌功能的检查 四. 肾性酸碱平衡失调的检查 一. 肾脏的生理单位和生理功能 二. 肾小球滤过功能的检查 三. 肾小管重吸收和排泌功能的检查 四. 肾性酸碱平衡失调的检查 五. 肾功能试验的选择与评价 六. 病例分析

第一节 肾脏生理 概述

肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 每侧100万个。 一、肾 脏 的 生 理 单 位 肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 每侧100万个。

二、肾脏的生理功能

1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等 （一）生成尿液，清除体内废物 1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等

1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管 2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌 3. Ca、P的重吸收 （二）调节水电平衡 1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管 2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌 3. Ca、P的重吸收

（三）调节酸碱平衡 1. HCO3－的主动重吸收：近曲小管 2. H＋的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 ＋的排泌：髓袢

1. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 2. 1，25－二羟胆钙化醇（活性VitD3） 3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽 （四）内分泌功能 1. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 2. 1，25－二羟胆钙化醇（活性VitD3） 3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽

了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。 三、肾功能检查的目的 了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。

第二节 肾小球滤过 功能试验

（一）肾小球滤过率（GFR） 每分钟肾小球滤过液的产量 U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率＝ P（血浓度） 一、概述 （一）肾小球滤过率（GFR） 每分钟肾小球滤过液的产量 U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率＝ P（血浓度）

（二）影响GFR的因素 1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧 2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生 1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧 2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生 3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克 4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻

检查方法很多， 需根据病情、 病变部位， 合理选择。 （三）检查方法 检查方法很多， 需根据病情、 病变部位， 合理选择。

二、血尿素 （blood urea，BU）的测定 （一）原理 BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BU浓度增高。 （二）方法 取静脉血检测。

1.78～7.14 mmol/L （四）临床意义 （三）参考值 1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤； 1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤； 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 7.14~14.28 mmol/L 代偿期 14.28~21.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期

2. 肾前性增高 3. 肾后性增高 4. BU减少 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等； 3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等； 4. BU减少 低蛋白饮食、严重肝病等。

三、血肌酐 （creatinine, Cr）测定 （一）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。 （二）方法 无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。 （三）参考值 男性 44～132mol/L； 女性 70～106mol/L 。

（四）临床意义 1. 慢性肾炎：超过442 mol/L时有 尿毒症可能。 2. 急性肾炎：177～354 mol/L。 4. Cr减少： 严重肝病。

四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr） （一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。 （二）方法 无Cr饮食2～3天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。 （三）参考值 80～120ml/min/1.72m2

（四）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 2. 对肾功能的初步估价： 3. 指导治疗 4. 临床分型 80％正常值时提示肾小球损伤； 1. 较早判断肾小球的损害： 80％正常值时提示肾小球损伤； 2. 对肾功能的初步估价： 51～70 ml/min 轻度损害 11～20 ml/min 早期 31～50 ml/min 中度损害 6 ～10 ml/min 晚期 30 ml/min 重度损害 5 ml/min 终末期 3. 指导治疗 30～40 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析 4. 临床分型 慢性肾炎普通型ECr，肾病综合征。

五、血尿酸 （uric acid，UA）的测定 （一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98％在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 男性 150~416 mol/L 女性 89 ~357 mol/L

（四）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 2. 血尿酸浓度降低 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。 2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤； 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。

第三节 肾小管排泌与 重吸收功能试验

一、尿浓缩稀释试验 （一）原理 （二）方法 （三）参考值 肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。 （二）方法 莫氏试验和改良莫氏试验 （三）参考值 尿总量1000～2000ml， 尿最高比重在1.020以上 夜尿量750ml， 高低之比0.009 昼尿量：夜尿量为3～4：1

（四）临床意义 1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少， 肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿 比重增高。 1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少， 肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿 比重增高。 2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓 缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚 期尿比重固定。 3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者， 损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。 4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出 现尿量和尿比重的变化。

二、酚红排泌试验（PSP） （一）原理 （二）方法 （三）参考值 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。 15min 25～50％ 60min 10～15 ％ 30min 15～25％ 120min 5～10％

（四）临床意义 1. 年龄因素影响 2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 3. 肾外因素 随着年龄增大而降低； 1. 年龄因素影响 随着年龄增大而降低； 判断是否正常，更重要是15min排泌量（25％） 2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40%， 提示血中可能有氮质储留 2h20~30%，提示肾脏有较重的损害 2h10% ， 提示肾脏严重损害 3. 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。

第四节 肾小管性酸中毒 诊断试验

一、概述 近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3－和排泌H＋、 NH3＋等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。

二、血浆NaHCO3浓度的测定 （一）原理 （二）方法 （三）参考值 （四）临床意义 NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H＋、吸收Na＋，以维持血中NaHCO3 的绝对量。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 253 mmol/L （四）临床意义 肾功能障碍时影响HCO－，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。

三、血浆CO2结合力 （CO2CP）测定 （一）原理 （二）方法 （三）参考值 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 22～31 mmol/L

（四）临床意义 肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。 22～18 mmol/L 轻度酸中毒

四、血液pH值测定 （一）原理 （二）方法 （三）参考值 （四）临床意义 肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。 取静脉血检测。 （三）参考值 pH7.35～7.45 （四）临床意义 1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH，与病情程度成正比； 2. 尿毒症时明显降低； 3. 诊断代谢性酸中毒的依据。

第五节 肾功能试验的 选择与评价

非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。 方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。 一、尿常规检验 非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。 方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。

检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。 二、内生肌酐清除率 检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。

肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。 三、血清尿酸 肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。

四、血浆尿素和肌酐 反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。

测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。 五、尿浓缩稀释试验 测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。

大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。 六、酚红排泌试验 大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。

七、血浆NaHCO3 、 CO2CP 和血液pH值测定 反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。

小 结

病例分析

患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？ 病例分析一 患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？

首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。 1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型； 2. 血浆尿素： 6.5mmol/L； 3. 血浆肌酐：  110mol/L 4. 内生肌酐清除率：70~80ml/min 5. 血清尿酸： 0.4~0.7mmol/L 6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml ， 夜尿量750ml， 比重 1.010， 7. 酚红排泌试验： 2h  55％ ，15min 25％