试验名称： 申办方: CRO：
机构初审议程 1 临床试验申请表 2 药物临床试验批件 3 研究目的 4 研究背景 5 研究方案 6 费用预算
一、临床试验申请表 试验题目 临床批件号 药物名称 注册国家 注册类别 试验分期 研究专业 拟完成病例数 拟定的组长单位 申办方 CRO 联系人 联系方式（包括邮箱）
二、药物临床试验批件 Logo
三、研究目的 Logo
四、研究背景 介绍试验药物国内外研究与上市情况，前期研究情况或同类产品信息介绍。
五、研究方案 1.试验设计
2.入选标准
排除标准
3.研究流程图
4.疗效评价 主要疗效评价 次要疗效评价
5.试验注意事项
6.禁忌用药（哪些可合并使用，哪些禁忌使用？中药及抗凝药是否可用？） Logo
六 、费用预算 费用类别 金 额（元） 拟完成病例数 小 计（元） 机构审查费（元） / 伦理审查费（元） 观察费（元/例） 金 额（元） 拟完成病例数 小 计（元） 机构审查费（元） / 伦理审查费（元） 观察费（元/例） 检查费（元/例） 其他费用（元/例） 总计（元）
Thank you