長照2.0 居家醫療整合照護 HOME MEDICAL 林恆立 理事長 臺 中 市 台 中 都 診 所 協 會

居家醫療 目錄 居家醫療照護整合計畫 居家醫療團隊組成及特色 個案管理運作 長照2.0計畫 居家醫療未來努力目標

居家醫療整合照護計畫實施 目的 各級醫院 預計總花費就診時間 提供到宅醫療 針對行動不便者，以減少就醫來回奔波。 提供居家醫療替代住院。 持續提供病情穩定患者出院後的醫療照護。 幫助末期病患在家善終。 提供到宅醫療 降低不必要住院 回歸社區生活 居家安寧療護 各級醫院 預計總花費就診時間 104年 28.36分鐘 / 105年 30.27分鐘 104年 44.5分鐘 / 105年 45.5分鐘 104年 15.87分鐘 / 105年 12.02分鐘 交通時間 /候診時間 /醫師診治時間 單程交通時間 候診時間 醫師診治時間 居家醫療 出處 : 中央健康保險署106年5月24日統計

參與計畫 申請 醫療服務提供者資格 : 團隊應提供「居家醫療」E1、 「重度居家醫療」A1、「安寧療護」A5，三照護階段之資格，各類專業醫事人員應具備該項目之服務資格。 訪視醫師須具專科醫師資格; 惟經保險人分區業務組審酌區域居 家醫療服務資源同意之醫師，不在此限。 兩年內不得有特管法第38至40條違規等情事。 個案管理人員可由醫師、護理人員、呼吸治療師或社工師擔任。 1.居家照護-公文 2.居家照護-計畫-申請書

居家醫療 申請、服務內容 計畫 申請 個案 管理 訪視 準備 進行 追蹤 資源轉介 協助計畫申請 協助診所組群 開發個案 協助開放服務項目與VPN權限 個案 管理 開發個案 個案分派給醫師、安排訪視路線 個案評估、管理與追蹤 協助VPN登錄申請資料 訪視 準備 進行 初訪專員陪同指導流程與申報相關事宜 提供訪視資料與表單 聯繫個案確認訪視時間 安排護理師隨行 追蹤 資源轉介 個案階段轉換協助 長照、基金會、社會局資源申請 到宅牙醫、復健、皮膚科的安排 轉介後送就醫

推動居家醫療 病患及家屬 照顧者(家人、照顧服務員) 轉介單位 提供病患，除到醫院或診所就醫另外的選擇。 降低家庭經濟負擔。 回歸社區生活，並享有良好的醫療照護。 照顧者(家人、照顧服務員) 減少患者與家屬奔波的不便。 協助並滿足病患照護需求。 照顧服務員工作成就提升。 轉介單位 提供病患更多元之照護內容。 藉由居家醫療能夠初步診斷，協助轉介適當機構或系統。

居家醫療 收案條件 居家醫療 收案注意 居住條件 居住於住家，不含照護機構。 行動不便或失能，ADL<60，疾病特性。 行動能力 必要條件，需符合以下三點 (無年齡限制) 居住於住家，不含照護機構。 行動不便或失能，ADL<60，疾病特性。 有明確醫療需求。 居住條件 行動能力 醫療需求 居家醫療 收案注意 以參與院所所在地10公里為原則。 1.居家照護、2.呼吸器依賴患者居家照護、 3.末期安寧居家療護之收案對象，應自原照 護計畫結案，始得收案為本計畫。 每月居家醫療訪視，醫師上限為180人次。 服務範圍 給付不重複 訪視上限

居家醫療 支付費用 居家醫療 不支付 1,553 600 /人 / 年 護理人員、電話費、車資、皆不列入計畫給付範圍! 項目 點數 備註 訪視費 (含診察費) 1,553 (論次計酬) 依門診正常方式申報， 每日上傳，每月申報。 個案管理費 600 /人 / 年 健保署結算，院所免申報 居家醫療 不支付 護理人員、電話費、車資、皆不列入計畫給付範圍!

居家醫療 照護內容 醫師訪視 一般西醫門診診療服務，不包括血液透析、復健、手術、麻醉、慢性精神疾病居家治療等特定診療項目。 一般藥品處方箋用藥與藥物整合，並提供適當之藥事服務。 居家醫疫苗施打。 傷口照護。 抽血檢驗。 護理人員訪視 提供一般、特殊、臨終照護及案家自我照護之指導 呼吸人員訪視 提供居家呼吸照護及案家自我照護之指導 其他專業人員訪視 視需要由臨床心理師或社工人員訪視

居家醫療 訪視流程 個案訪視 資料建檔 個案申請準備 於診間完成病例建檔。 製作個案訪視表。 個案申請 : 醫師訪視 : 填寫【收案申請書】 於健保署VPN網站登錄收案。 個案聯繫 : 與個案確認 訪視時間、日期 個案電話、住址 照顧者聯繫方式 個案申請準備 於診間完成病例建檔。 製作個案訪視表。 資料建檔 醫師訪視 : 執行西醫診療看診服務。 填寫【居家訪視紀錄表】 其他，如 : 藥物整合、定期血壓、體溫、血糖測量與健康管理與疾病照護衛教等… 個案訪視

組成與特色 點到面的資源

團隊組成與特色 派案與急診支援

居家醫療APP 行動管家

居家醫療 結案條件 照護問題解決。 家人可以自己處理問題。 離開醫師診所服務範圍。 入住安養機構。 住院超過2個月。 個案或家屬拒絕。 個案往生。

居家醫療服務 一條龍服務模式

長照2.0計畫

ABC 級單位資格要件 各據點申請資格與要件

AB 級功能、角色任務 A級

AB 級功能、角色任務 B 級

C 級角色與任務 C 級

長照2.0 服務項目 長照十年原有的服務升級長照2.0更新增至17項: 【長照十年服務項目】 照顧服務: 居家服務、日間照顧、家庭托顧等三種 喘息服務: 居家喘息和機構喘息兩種。 居家護理: 專業居家護理師到府指導醫療照護。 復健服務: 治療師到府進行復健服務。 輔具補助: 輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善。 交通接送服務: 中重度失能者因就醫或需長照服務的 交通接送車資補助。 7. 營養餐飲服務：協助經濟弱勢的失能老人。 8. 長照機構：提供相關補助

【長照2.0又增加了下列九項】 9. 社區整體照顧 ： 上述提到的「長照ABC」。 Ａ 代表社區整合型服務中心。 Ｂ 是複合型服務中心。 Ｃ 則是巷弄長照站。 10. 小規模多機能 ：以日間照顧服務為基礎，服務40人以下 為原則，發展社區照顧服務模式。 11. 失智照顧 ：強化失智症初級預防，設置失智症社區服務 據點以及團體家屋等等。 12. 照顧者服務據點 ：針對照顧者設立關懷據點並提供諮詢

13. 社區預防照顧 ：設立社區照顧據點，提供訪視、餐飲、 轉介等服務。 14. 原民社區整合：補助偏遠地區交通車及照顧服務員等。 15. 預防/延緩失能 ：提供肌力強化運動、生活功能重建訓 練、膳食營養、口腔保健、吞嚥訓練、認知促進等服務。 16. 延伸出院準備：出院準備做得好，長照也能變短照，連 結醫院的醫療團隊，評估若有照護需求，出院後可及早 轉介。 17. 居家醫療 ：評估有醫療需求卻因失能等狀況無法就醫，可經由醫護人員訪視提供服務。

服務流程-1

服務流程-2

居家醫療 建議 健 保 署 建議事項: 使用總額外的專款: 提高個案管理費。 鬆綁居家藥品使用限制。 提高每次訪視費。 整合並鬆綁個居家團隊之間限制。 健 保 署 居家醫療 建議 使用總額外的專款: 提高個案管理費。 提高每次訪視費。 增加初次收案評估費。 增加緊急訪視費。 增加出院準備訪視費。 增加緩和醫療諮詢費和臨終訪視費。

居家醫療 未來與展望 培訓計畫 統整實務 配合政策 統整實務與研究資料。 輔導其他有意投入居家醫療團隊連結資源。 協助擬定居家相關醫療政策。 長照2.0政策: A、B、C計畫案。 據點輔導。 健保署與台中市政府計畫: 配合長照中心執行個案分配。 結合醫院出院準備與雙主治醫師政策。 推動居家緩和醫療。 配合政策 統整實務與研究資料。 協助擬定居家相關醫療政策。 統整實務 輔導其他有意投入居家醫療團隊連結資源。 鼓勵社區基層醫師，參與會議。 人才培訓養成與訓練。 培訓計畫

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