医 学 与 社 会 中 国 医 科 大 学 王丽宇

第三节 健康的社会评价 一、生命质量评价的意义 二、生命质量评价的内容 三、健康状况评价的指标体系 四、具体健康状况评价的指标 第三节 健康的社会评价 一、生命质量评价的意义 二、生命质量评价的内容 三、健康状况评价的指标体系 四、具体健康状况评价的指标 五、健康危险因素评价

一、生命质量评价的意义 生命质量（QOL)又称为生活质量或生存质量。既反映生命活动状态的客观性，又体现人类主观认识的要求。 世界卫生组织定义为：不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准以及所关心事情有关的生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态四个方面。 从社会学意义上可分为宏观和微观两个层次。 宏观层次研究人口群体的生活质量， 微观层次研究个体和家庭的生活质量。

健康相关生命质量（HRQOL）：疾病及治疗对生命质量的影响。 研究对象主要是病人，也包括健康者；

研究内容是个人生活事件（确定因素）与主观健康状态及满意度（变化因素）之间的关系，包括生理问题（症状，疼痛）、功能（活动）、家庭良好适应、精神、治疗满意度、对未来的取向、性及亲密行为、社会功能和职业功能等。 它是主观的评价指标，建立在一定的文化价值体系下，具有文化依赖性。

对健康的社会评价主要是对健康相关生命质量的评价。这是一种新的医学评价技术，建立在生物-心理-社会医学模式基础之上。 它全面评价疾病及治疗对病人造成的生理、心理和社会生活等方面的影响，既注重病人的存活时间，也重视其生存质量；不仅考虑客观的生理指标，而且强调病人的功能状况和主观感受；对于指导临床治疗和病人的康复，进行正确的卫生决策具有重要的意义。

二、生命质量评价的内容 生命质量评价是指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。 生命质量评价的内容：是对人的生理、心理和社会生活三方面功能状态的测定。 三方面的功能状况可以综合反映人的疾病状态和健康水平。 健康和疾病是一个连续变动且不能截然区分的状态，不同时点的生命质量可以显示出平衡、改善和下降三种状态，死亡则表示生命质量和生命数量的全部消失。

１、生理状态： 反映个人体能和活力的状态，包括： ①活动受限：主要表现为自我照顾能力下降； ②社会角色受限：不能以一定的社会身份，承担相应的社会义务，体现相应的社会功能，这是一个综合性指标； ③体力适度：衡量个人在日常活动中所表现出的疲劳感，无力和虚弱感，这是一个相对概念，不同的人有各自的标准。

2、心理状态　 主要指情绪和意识，通过情绪反应和认知功能测定进行评价。 ①情绪反应属于敏感部分，通过心理测量工具进行测定。负性情绪包括恐惧、忧虑等心理状况，既受疾病和治疗的影响，也会影响病人的生理状态和社会功能状态的变化。 ②认知功能的测量不够敏感但不可缺少。认知功能障碍包括机智、思维、注意力和记忆力的损失，它常常发生在疾病的晚期。

3、社会功能状态　 包括角色功能、社会交往能力等。可分为： ①社会融合：能够以成员身份参与社会组织及其活动。 ②社会接触：指人际交往和社区参与，如亲友交往和参加集体活动。 ③亲密关系：是个人关系中最具亲密感和信任感的关系，如夫妻关系。

4、满意度 包括： ①自身健康和生活的判断：是病人对疾病和生活状态及人生价值的综合测定，反映在治疗影响下，病人生命质量的总变化和病人对未来生活的期望。 ②满意度和幸福感：是个人需求得到满足时的良好情绪反应。 满意度指对事件的满意程度，用来测量病人需求的满足程度； 幸福感是对生活的综合感觉，测定病人整个生命质量水平。 生命质量评价一般采用特制的量表进行问卷调查。

三、健康状况评价的指标体系 依据考察对象、范围、内容和角度不同而分为不同的指标体系，包括： 健康状况的个体和群体指标体系； 健康状况的生物学、生理学和社会学指标体系； 健康状况的结构和功能指标体系； 健康状况的静态和动态指标体系； 健康状况的直接和间接指标体系等等。 生命质量评价和健康危险因素评价角度

1、个体指标 主要分为： ①定性指标：描述个体生命活动的类型及完成情况，如老人活动项目测量，儿童发育测量等； ②定量指标：描述结构和功能达到的程度如身高、体重、活动幅度等。

2、群体指标 主要分为： ①定性指标：群体生命活动类型及实际情况，如交往、婚姻、生育等； ②定质指标：群体素质，包括生长发育程度、群体气质、特性、疾病比例等； ③定量指标：群体数量和各种活动在数量上的反映。

3、个体健康状况评价的指标体系 ①生物(理)学指标：年龄、性别、生长发育、遗传、代谢等主要反映人的生物学特性的指标。 ②心理学指标：气质、性格、情绪、智力、心理年龄等反映人的心理学特点的指标。 ③社会学指标：社会经历、人际关系、社会经济地位、生活方式、环境、物质精神生活满意程度以及社会发展、群体构成等指标。

4、直接指标 直接度量个人或群体健康状况的指标体系。 5、间接指标 通过对影响健康的间接因素的测量反映健康状况的指标体系。包括： ①社会发展的指标：如国民生产总值(GDP)，人均GDP，国民收入，人均住房面积，每千人口医生数，安全饮水普及率，文盲率等。 ②自然生态环境指标：如人均绿化面积，食谱，土壤中元素缺乏或过多等，天然资源占有量等。

6、健康状况的综合性指标体系 ①生活方式和行为指标：如消费方面指标、职业活动和业余活动方面指标。 ②环境指标：自然环境和社会环境方面指标。 ③生物学指标：生长发育方面、生理方面、心理方面的指标。 ④保健服务指标：医疗服务方面、预防服务方面指标。 ⑤生活质量指标：生活质量指数、社会健康指标、生活质量量表等。

四、具体健康状况评价的指标 （一）个体健康状况评价指标 1、个人健康状况的生理学指标 （1）生长发育指标 生长是体格的增长，发育是机能的成熟。如身高发育在2岁以内发展很快，2至11岁左右可以达到每年增长5厘米左右，男13～15岁，女10～13岁时出现增长加速，以后增长速度下降。女15岁、男18岁逐渐趋于零增长。 我国正常男性平均体重为65公斤，女性为55公斤。

普遍采用的关于标准体重的计算方法有两种： 一种是：成年:〔身高(cm)-100〕×0.9=标准体重(kg) 另一种：男性:身高(cm)-100=标准体重(kg) 女性:身高(cm)-105=标准体重(kg) 儿童标准体重的计算，简便的方法是： 1个月～6个月：出生体重(kg)+月龄×0.6=标准体重(kg) 7个月～12个月：出生体重(kg)+月龄×0.5=标准体重(kg) 1岁以上：8+年龄×2=标准体重(kg)

（2）行为发展指标 到一定年龄时应学会相应的行为和动作。 （3）营养标准 通过评价一个人每日摄入的营养量和成分进行健康评价。 近来医学开始通过简单的评价一个人能否完成各项日常活动及完成的程度来衡量个人生理健康水平，这是一个重要的发展方向。

2、个人健康状况的心理学指标 人的心理由认识、情感、意志和行为四种活动过程组成，其状态受到多种因素的作用与影响。 刺激强度过大或过久，将导致人的心理功能失衡，降低人的生活质量。对心理健康的评价成为健康评价的重要内容之一。 对于个体心理健康状况的评价一般从人格、智力、情感及情绪几方面予以测评。

（1）人格 人格又称之为个性，是个体心理活动中比较稳定的心理特征，是个体心理品貌的反映，包括性格、气质及能力等。 个体的人格因素，影响人的认知和行为方式。会给健康带来影响。

马斯洛曾提出关于健康的人格结构的12条定性标准： 　　尚实际 有创建 建知交 重客观 崇新颖 择善固执 　　爱生命 具坦诚 重公益 能包容 富幽默 悦己信人 通常采用人格测验量表通过问卷进行人格测量，比较成熟的有：明尼苏达多相人格问卷(MMPI)；艾森克人格问卷(EPQ)；卡特尔人格测验(16PF)。

（2）智力 智力反映个体的心理能力，是评价人体健康状况的重要依据。 人的智力可以通过智商测验进行评价，通常智力评价结果用智商(IQ)表示： 智商（IQ）=智力年龄(MA)／实足年龄(CA) ×100 智力年龄指智力水平所达到的年龄阶段，由智力量表测得。 实足年龄指被测者实际生物学年龄。 两者的比值即为智商，反映被测者智力高低的相对程度。

根据结果的分数分为： 极优（≥140）； 优异（120～139）； 中上（110～119）；中等（90～109）；中下（80～89）； 临界（70～79）； 智力迟钝（<70）。 常用的韦克斯勒智力量表,分为儿童量表和成人量表两种，已经形成适合于我国人群基本情况的可供比较参照的全国常模。

（3）情绪和情感 是人对客观事物和对象所持态度的主观体验 只有与人的需要有关的事物才能引起人的情绪和情感。 人与客观事物接触之后，根据主客观双方符合的程度产生满意或不满意的感觉。若满意就会出现积极的情绪。反之，则形成负性情绪。

情绪和情感既有联系又有区别。 情绪是和人的机体需求相联系的主观体验，如饮食、御寒等生理需求的满足与否所引起的喜悦、愉快或厌恶等属于情绪范畴； 而情感则同人的社会需求相联系，如同志感、友谊感、美感、理智感等属于情感的范畴。

情绪带有情境性、不稳定性和易变性的特点 情感是人的情绪中相对稳定的部分。 情绪、情感的变化对人体的身心各方面产生广泛的影响。 人的一般心理情绪和情感可通过语言及动作、姿态来测量，其病态的改变可以通过相应的量表测量。

3、个人健康状况的社会指标 社会性是人的生命活动的基本特征。人的健康受到社会生活的影响，主要包括： （1）行为模式 主要指社会行为，既个人具有自己特点的行为模式。 通常是采用A型与Ｂ型行为问卷的测量方法进行测量。

（2）生活方式 广义的生活方式是指人们为满足生存和发展需要而进行的全部活动的基本特征和总体模式。 狭义的概念是指人们的物质、文化消费方式。这是个体健康状况的重要指标，可按生活丰度，生活频度、生活内容和生活态度几方面进行评价。

①生活丰度，指生活丰富程度。以在一定时间（天、月、季、年）内参加活动项目的多寡来表达。也可以把生活内容分为几个方面，如业余活动丰度、体力活动丰度等。一般用穷举法以问卷形式进行测量。 ②生活频度，指每项活动的频度。既可用主观评定法，如经常，偶尔，很少，缺如等，也可以客观评价，如每天工作8小时，睡觉8小时，吃饭1.5小时，闲聊2小时，娱乐3.5小时，其他1小时等。

③个人活动谱，即各种活动在人的生活中所占比例，反映一个人生活的结构，可以用各项活动项目与相应频度之积求出。 ④主导生活内容，如以物质享受为主还是以精神消费为主；以创造积累为主，还是以单纯消费为主。 ⑤不利于健康的活动，如吸烟，酗酒，不饱和脂肪酸摄入太少，工作过于劳累等。 ⑥生活满意程度和对待生活的态度：包括物质，精神生活两个方面，可用多级排序估量法评估。

（3）人际关系 个人人际关系包括：血缘关系、工作关系、领导和被领导关系、朋友关系、居住关系。人际关系本身构成社会健康的重要内容，也是躯体和心理健康的重要标志。 （4）个人地位 主要包括经济地位，政治地位两个方面。从实际所处的位置及自我对这一位置的满意与适合程度两方面进行评价。

（5）个人经历 一个人从出生到死亡不断进行着角色更换，形成生命活动周期，即个人经历。这是个人社会年龄的一种标志。 不同的个人经历对健康具有重要的影响。 一般划分生命的阶段是： 新生儿（出生时）； 婴儿(1岁内)； 幼儿(1～3岁)； 学龄前儿童（3～7） 青春前期（7～15岁） 青春期（16～18岁） 成人（18岁以后） 老人（60～65岁以后）。 结婚之后成为丈夫和妻子， 生孩子以后成为父母。

(二)群体健康状况评价指标 可从群体的数量、结构、分布、 群体的再生产能力、 群体中异常者所占比例、 群体中的新生和死亡人数， 群体的社会经济发展程度、 群体规模与所占有资源的协调程度等方面度量。

1、群体数量指标　 即人口数量指标，有绝对数（总数）和相对数等。 绝对数是一定群体中所有个体的总和，主要通过群体的规模来描述群体的健康状况。一般来说，群体本身的绝对数越大表明其越强盛，其健康水平越高。但在具体的社会自然背景下，还应该从人口与资源的相对状况进行具体评价。

相对数即人口密度，是单位面积上的人口数，反映人口拥挤程度和人口与资源的比例，协助绝对数反映群体健康状况。在一定范围内人口密度越高，健康水平越高，但密度过高则不利于健康。

2、群体的结构指标　 按不同特征对人口进行分类，各类在人口总数中占有的比例就是人口结构。 包括： ①人口的性比例一般以女性人口为1或100，比值应近于1。 ②年龄结构近似于金字塔和矩形之间是健康的表现，它反映人口的再生产能力。

③人口的城乡构成反映都市化程度和公众生活质量及健康水平。 ④职业构成是人群中从业人员各行业的比例，一般分为脑力劳动为主或体力劳动为主，社会中脑力劳动者比率高，反映健康水平相对较高。 ⑤社会阶层构成指社会中不同经济阶层的人所占比例，间接反映群体健康状况。

⑥婚姻家庭结构：反映人口的婚姻状况和家庭规模。 婚姻状况包括未婚、再婚、离婚、丧偶的适当比例。离婚、丧偶的比例过大表明健康状况较差。 家庭规模包括家庭平均人口数，社会中不同代的家庭所占比例，不同的人口数家庭所占的比例等。一般分为单身家庭、核心家庭、主干家庭、联合家庭、其他等五类。 家庭规模在一定程度上反映了社会的安定程度。一般来说，较发达的社会和健康水平较高的社会中大规模的家庭比例不高。 还有文化构成等指标，也反映群体的健康水平。

3、群体的再生产指标 人口再生产由出生和死亡构成。这是反映群体健康的重要指标体系。 （1）出生指标 反映社会的经济发展水平、社会控制、文化观念与实际生活水平，包括： ①出生率：表示一定地区一年平均每千人口的出生（活产）人数。 ②总生育率=某年出生人数/同年平均育龄妇女人数×1000‰。

（2）死亡指标 ①死亡率：一年平均每1,000人口中死亡的人数，反映人群死亡水平。 ②年龄别死亡率：低年龄组死亡率高是健康水平低的表现，而期望寿命以上死亡者应是健康水平高的表现。

③婴儿死亡率：低年龄组死亡率对度量健康状况有特殊重要的意义。 婴儿死亡率=一年中不满周岁儿童死亡数／同年出生总数×1000‰; ④特殊人群死亡率：针对不同评价人群计算死亡率，如产妇死亡率、煤矿工人死亡率等。

4、人口增长指标 这是人口净增率，即出生率与死亡率之差。人口保持一定的净增率是健康水平高的一种标志，而过高的净增率则反映健康水平低下。社会发展到一定程度增长率会趋向一个稳定的很低的水平。

5、疾病、伤残指标 主要指社会群体中个体的表现型损害者，是健康状况的直接度量内容。包括： ①患病率：指一定时间内一定范围的人群中患病人数所占比例。 ②发病率：一定时间内一定范围的人群中新发生病人数。

③低出生体重率：指出生时体重低于规定标重（一般为2500克）的婴儿占活产婴儿的百分比。这是一项重要的反映健康状况的指标。 ④疾病构成：指一定时间内人群中不同疾病所占比例。由此可排出顺位，以反映疾病危害情况。 ⑤因病休工日、休学日、卧床日：反映疾病的严重程度和卫生保健情况。

6、期望寿命 指按某地当时的实际死亡水平死亡时，不同年龄组人群还可活下去的平均时间，通常用年龄和性别来计算。这是一个公认的较权威的反映群体健康状况的指标。期望寿命不是人类寿命极限。

7、卫生事业发展指标 一般选用千人卫生机构数、千人医生数、病床数、人均卫生事业费用、人均年门诊次数等，反映人们享受医疗卫生保健的程度。这是人群健康水平的间接指标。

8、生活消费模式 指公众消费量及各种消费品所占比例。包括： ①年纯收入；指扣除成本后的收入。 ②消费的营养物质构成：是反映人群健康状况的重要指标。 ③居民消费水平：指居民收入中用于消费的总金额／年平均人口数。从宏观上反映居民实际消费到的以货币表现的物质。

9、社会发展 主要有经济发展和社会文化发展两个方面。 经济发展包括社会总产值和国民生产总值、人均国民收入等； 文化方面有：在校学生数和每万人口在校学生数、文化事业发展状况：如公共图书馆数目，电影放映单位数等。 这些指标间接影响群体的健康状况。

此外还有家庭健康状况评价指标，包括：家庭结构的完善性；家庭分工的合理性和最优性；家庭关系的和谐程度；家庭成员状况；家庭社会经济地位；家庭生活周期以及家世健康谱等。

五、健康危险因素评价 （一）健康危险因素评价的意义 健康危险因素，指能使疾病和死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素。 包括环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。

在慢性非传染性疾病成为威胁人类健康的主要疾病，人类面临新的挑战之时，单纯依赖医疗手段干预健康的卫生策略不仅效果不理想，而且引起医疗费用的快速上涨，造成社会的沉重负担。 寻找更有效、低成本的干预措施，将健康干预重点置于发病之前而不是之后，将被动的治疗转向积极主动地预防，是人类的明智之举。 在这样的背景下，健康危险因素的研究与评价得以提出并日益显示出其不可替代的重要性。

健康危险因素评价（HRA） 是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依从关系及其规律性的一种技术方法。 慢性病自然史分为六个阶段。 1、无危险阶段 预防措施是保持良好的生产生活环境和健康生活方式，防止可能出现的危险因素 2、出现危险因素 危险因素还没有产生明显危害或危害未被检出，但经调查能够发现危险因素的存在。

3、致病因素出现　危险因素转化为致病因素，对机体产生的危害作用逐渐显现。此时如果及时采取干预阻断措施，可以阻止疾病的发生。 4、症状出现　通过生理生化的诊断手段可以发现异常的变化，但仍有可能通过早期发现病人，早期治疗，使病程逆转，恢复健康。

5、体征出现　患者能够明显感觉到形态和功能障碍，并因而主动就医。这个阶段一般不易改变病程，治疗只能改善症状和体征，推迟伤残或减少劳动能力的丧失。 6、劳动力丧失 是疾病自然发展进程的最后阶段，主要措施是康复治疗。

（二）健康危险因素的特点和分类 广泛存在于人们的日常生活和工作环境之中 潜伏期长， 特异性不高，很容易为人们所忽略， 且多因素联合作用，容易对人们的健康产生严重的危害。

健康危险因素一般可分为四类： 1、环境危险因素 环境分为原生环境、次生环境、社会环境； 危险因素包括： （1）自然环境危险因素：主要指 ①生物性危险因素，如细菌、病毒、寄生虫、生物毒物等，是传染病和寄生虫病等自然疫源性疾病的直接致病原。 ②物理化学危险因素。物理性因素如噪声、震动、电力辐射、电磁辐射等；化学性危险因素有各种生产性毒物、粉尘、农药、交通工具排放的废气等；理化污染属于次生环境危险因素，对健康产生日益严重的危害。

（2）社会环境危险因素：由于社会现代化所带来的竞争和压力；由于失业和贫困等社会问题引起人们精神上的压抑、社会隔离，就业困难及生存压力等。社会环境因素对人类健康正在产生越来越大的影响。

2、心理、行为危险因素 由于人类不良生活行为方式而创造出来的健康危害，又称为自创性危险因素。 死亡谱前四位的主要死因：心脏病、肿瘤、脑血管病和意外伤害的发病原因都与人类的生活方式密切相关。 2002年WHO列举的十大健康危险因素：营养不良、不安全性行为、高血压、吸烟、酗酒、不安全引用水及不良卫生设施和卫生习惯、铁缺乏、室内烟尘污染、高胆固醇、肥胖等，其中大部分危险因素均与人类的行为有关。

3、生物遗传危险因素 各种疾病的发生与遗传因素和环境因素的共同作用密切相关。 分子生物学的成就，有可能为人们防治疾病提供更加科学有效的武器。

4、卫生服务中的危险因素 指医疗卫生服务系统中存在的各种不利于保护和增进健康的因素。 如服务质量低下，管理混乱，医德滑坡导致的医疗感染，误诊漏诊，滥用药物，过度医疗等都将加重或直接危害患者的健康。 广义地说医疗资源的不合理布局，初级卫生保健网络不健全，重治疗轻预防的思想倾向及医疗保健制度不完善等也将对人群的健康产生不良影响。

（三）健康危险因素评价的应用 按照健康危险因素评价的应用对象 可以分为个体健康评价和群体健康评价； 按照应用目的 可分为用于健康促进和用于科学决策。

1、个体健康评价 健康危险因素的个体评价，主要通过比较实际年龄，评价年龄和增长年龄三者之间的差别，以便了解危险因素对寿命可能影响的程度及降低危险因素之后、寿命可能延长的程度。

有针对性地对个体进行健康教育，采取干预行为。 评价年龄是依据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体存在的危险因素计算的预期死亡率水平求出的年龄。 增长年龄是通过努力降低危险后可能达到的预期年龄。这是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后预计的死亡水平求出的评价年龄。 一般来说，评价年龄高于实际年龄，说明危险因素和死亡概率高于同年龄组别的平均水平。增长年龄与评价年龄之差，表明采取降低危险因素的措施后可能延长的寿命年数。

评价结果有四种类型： （1）健康型：评价年龄小于实际年龄，说明个体危险因素低于平均水平，预期健康状况良好。 （2）自创型危险因素型：评价年龄大于实际年龄，并且评价年龄与增长年龄的差值大，说明危险因素平均水平较高。但可以通过自身的行为改变，降低或去除其危险因素，可以较大程度的延长预期寿命。

（3）难以改变的危险因素型：评价年龄大于实际年龄，但评价年龄与增长年龄之差小。这表明个体的危险因素主要来自既往疾病史和生物遗传因素，个人不容易改变或降低这些因素，既使有所改变，效果也不显著。 （4）一般性危险型：评价年龄接近实际年龄，死亡水平和个人存在的危险因素类型与水平都接近当地平均水平。 个体健康评价还可以针对某一特殊危险因素进行，说明某一种危险因素对个体预期寿命可能影响的程度。

2、群体健康评价 群体健康评价建立在个体评价基础之上，可进行下列分析： （1）不同人群的危险程度：在对个人作出上述四种类型的个体评价基础上，根据人群中健康组，危险组，一般组三种类型人群所占比重大小，确定不同人群的危险程度，将危险水平最高的人群列为重点防治对象。某人群组处于危险组的人越多，说明危险水平越高。

（2）危险因素的属性：区分危险型人群中难以改变的危险因素与自创型危险因素和能够避免的危险因素的比例，以便针对性地进行干预，提高人群的健康水平。

（3）分析单项危险因素对健康的影响：通过某一单项危险因素对个体健康的影响程度和该项危险因素在评价人群中所占比例的指标来反映该危险因素对人群健康可能造成的影响。有些危险因素可能对个体影响较大，但在人群中分布范围有限，其对人群健康的危险程度则不严重；反之，有些危险因素对个人健康影响并不严重，但由于在人群中分布较广，则是值得重视的因素。

3、健康危险因素评价的应用目的 （1）用于进行健康教育：通过向公众传播有关健康危险因素信息，提高人们对健康风险的防范意识，掌握应用的知识，积极采取干预措施。 通过为每一个人提供有针对性的健康风险评价，促进个人和人群自觉维护健康的意识和能力，提高整个社会的健康水平。

（2）应用于科学决策： 开展健康危险因素评价有利于人们了解危险因素的分布及严重程度，认清社会的负担状况以及实施对危险因素的干预，减轻社会的疾病负担和节省资源的益处，从而为政府制定卫生政策，确定重点疾病干预的优先策略，把握医学发展的正确方向，提供重要的决策支持。

总之，进行健康危险因素评价是人类实施预防策略的关键环节和明智之举。 开展针对个体和群体健康危险因素的评价并实施有针对性的干预将成为人类社会降低健康风险，提高健康水平的重要策略之一。

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