小儿腹泻 Infantile diarrhea 万伍卿 中南大学湘雅二医院儿科

概述 Summary 小儿腹泻 (Infantile diarrhea) 是一组多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

概述 Summary 大肠杆菌Colibacillus 耶尔森菌（Yersinia）： 轮状病毒 （Rotavirus）： 空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）: 1972 Belgium ，1981 上海 耶尔森菌（Yersinia）： 1973 USA 、1980 福建 轮状病毒 （Rotavirus）： 1973 Australia ，1978 Beijing

目的要求 Objective 掌握：病因，发病机制，临床表现，诊断与治疗 熟悉：鉴别诊断 了解：预防

病因 Etiology 内在因素 易感因素 Predisposing factors 外在因素 感染因素 非感染因素

病因 Etiology 易感因素 Predisposing factors 消化系统发育不成熟 hypochlorhydria(胃酸过少),digest enzyme↓, enzymatic activity↓。 生长发育快 Fast developing and growth

病因 Etiology 易感因素 Predisposing factors 机体防御功能差(defense hypofunction ) 菌群失调（Imbalance of the floras） 人工喂养（Non breast feeding）

病因 Etiology 感染因素 Infected factors 肠道感染（ Intestinal tract infection） 肠外感染（ Extra-intestinal tract infection）

非感染因素 Non-infectious factors 饮食因素（Food） 气候因素（Climate）

发病机制 Pathogenesis 渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 肠道功能异常性腹泻

病毒性肠炎发病机制 病毒颗粒 侵入小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞并复制 肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短 双糖酶活性↓ 钠葡萄糖载体的偶联转运障碍 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收↓ 钠、葡萄糖吸收障碍 糖和脂肪吸收减少 肠道内乳酸↑ 肠道内钠、葡萄糖↑ 渗透压↑ 回吸收水电解质能力↓ 水样泻

细菌性肠炎发病机制 细菌性肠炎 肠毒素 细菌侵袭肠粘膜 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 充血、水肿、溃疡 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 血或粘冻状便 细胞内cAMP↑ 细胞内CGMP↑ 痢疾样改变 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和 H2O，并促Cl- 分泌 肠液中Na+、Cl- 和 H2O↑超过结肠吸收限度 大量水样腹泻

肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染)，分解食物，食物发酵腐败 非感染性腹泻发病机制 饮食不当 消化功能障碍 胃内食物积滞，胃酸度下降 肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染)，分解食物，食物发酵腐败 有机酸（乳酸、乙酸） 胺类↑ 肝解毒功能不全 肠蠕动↑ 毒素进入血循环 肠腔内渗透压↑ 渗透性腹泻 中毒症状

临床表现Clinical Manifestations 临床分期： 急性腹泻 Acute infantile diarrhea 病程<2 周 迁延性腹泻 Persisting infantile diarrhea 病程2 周～2 月 慢性腹泻 Chronic infantile diarrhea 病程>2 月

临床表现----急性腹泻 共同表现 腹泻 脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱

临床表现----急性腹泻 病情分类 轻型腹泻 Mild diarrhea 重型腹泻 Severe diarrhea 无脱水和全身中毒症状，常由饮食因素或肠外感染所致。 重型腹泻 Severe diarrhea 有明显的的脱水、酸中毒、电解质紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染所致。

临床表现----急性腹泻 轮状病毒肠炎 (Rotavirus enteritis) -----秋季腹泻 病原： 轮状病毒 传播： 常见类型肠炎 轮状病毒肠炎 (Rotavirus enteritis) -----秋季腹泻 病原： 轮状病毒 传播： 粪—口，呼吸道

临床表现----急性腹泻 轮状病毒肠炎 (Rotavirus enteritis) 症状: 多见于6-24个月，呼吸道感染症状，无明显中毒症状，呕吐先于腹泻，大便水样或蛋花样，无腥臭味，镜检正常或偶有少量白细胞，易发生水电解质平衡紊乱。可有心肌损害，可产生神经系统症状。

临床表现----急性腹泻 轮状病毒肠炎 (Rotavirus enteritis) -----秋季腹泻 病程: 自限，大多3-8天，不喂乳类者恢复较快。

临床表现----急性腹泻 诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎 发病季节：9月-4月 发病年龄：1-10岁，多见于年长儿 病程：1-3天

临床表现----急性腹泻 产毒性细菌引起的肠炎 腹泻症状轻重不一，伴呕吐，常有水电解质平衡紊乱。 大便可有粘液，但无白细胞 自然病程3-7天 多发夏季，起病急 腹泻症状轻重不一，伴呕吐，常有水电解质平衡紊乱。 大便可有粘液，但无白细胞 自然病程3-7天

临床表现----急性腹泻 侵袭性细菌性肠炎 病原：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等 多见于夏季 中毒症状重，高热、意识改变，甚至感染性休克。

临床表现----急性腹泻 侵袭性细菌性肠炎 志贺杆菌性痢疾样改变：大便粘液样有脓血，腥臭，伴恶心呕吐、腹痛、里急后重。 大便中大量白细胞和数量不等红细胞

临床表现----急性腹泻 侵袭性细菌性肠炎 某些病例易误诊为阑尾炎，可有消化道外炎症表现。如耶尔森菌可有淋巴结肿大；空肠弯曲菌可致肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、败血症等。

临床表现----急性腹泻 出血性大肠杆菌肠炎 大便镜检大量红细胞，常无白细胞 腹痛，可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。 大便由黄水便转为血水便，有特别臭味。 大便镜检大量红细胞，常无白细胞 腹痛，可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

临床表现----急性腹泻 抗生素诱发的肠炎 （Antibiotic provocative enteritis） 金黄色葡萄球菌肠炎 继发于大量抗生素后，不同程度症状，典型大便为暗绿色，量多有粘液，少数为血便，大便镜检有大量脓细胞和革兰阳性球菌。

临床表现----急性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类外的所有抗生素均可诱发，亦可见于外科手术后或肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患儿。

临床表现----急性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis 难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖产生肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B）引起，腹泻，大便中有伪膜（坏死肠粘膜），带血。伴有腹痛腹胀和全身中毒症状。

临床表现----急性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis 确诊： 结肠镜检查 大便厌氧菌培养 组织培养法测细胞毒素

临床表现----急性腹泻 真菌性结肠炎 fungal colonitis 进一步确诊：真菌培养（沙氏培养） 为白色念珠菌引起，多见于2岁以下小儿，并发于其它感染或菌群失调。病程迁延，伴鹅口疮，黄稀便，有粘液，可见豆腐渣样细块（菌落），镜检有真菌孢子和菌丝。 进一步确诊：真菌培养（沙氏培养）

临床表现----迁延性、慢性腹泻 病因复杂： 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。 感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当或不彻底所致。 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。

诊断 Diagnosis 发病季节 病史（喂养史、流行病资料） 临床表现 大便性状 临床诊断 注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 寻找病因：病因诊断

鉴别诊断 Differential Diagnosis 大便无或偶见少量白细胞者 ----非侵袭性肠炎（Non-invasive enteritis） 生理性腹泻（Physiologic diarrhea） 小肠吸收功能障碍（ Intestinal malabsorption ）

鉴别诊断 Differential Diagnosis 大便有较多白细胞者 --------侵袭性肠炎（Invasive enteritis ） 细菌性痢疾（Bacillary dysentery） 流行病学史，全身症状重，便次多而量少，里急后重，脓血便。大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。大便培养确诊。

鉴别诊断 Differential Diagnosis 大便有较多白细胞者 坏死性肠炎（Enteritis necroticcans） 中毒症状重，腹胀，常有休克，大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样，X片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

治疗 Treatment 治疗原则： 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症

治疗 Treatment 急性腹泻： 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。 饮食疗法 Reasonable Diet 继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。

治疗 Treatment 急性腹泻： 合理选择抗生素 Antibiotic treatment 水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿，免疫功能低下儿应使用抗生素。 粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素，

治疗 Treatment 急性腹泻： 微生态疗法： 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 肠粘膜保护剂： 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 避免使用止泻剂

治疗 Treatment 急性腹泻： 液体疗法 Liquid therapy 口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液 Vein fluid replacement

治疗 Treatment 迁延性、慢性腹泻 消除病因 营养治疗 慎用抗生素 微生态疗法 肠粘膜保护剂 补充微量元素和维生素

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