急性肾损伤 Acute Kidney Injury (AKI) 浙江大学邵逸夫医院肾脏科 叶有新 浙江大学附属邵逸夫医院肾脏科 叶有新

肾 脏 解 剖 Anatomy of the Kidney

正常肾脏功能 Renal function 排除毒素 Excretion of toxin 维持机体水、电解质和酸碱平衡 Maintaining water,electrolytes and acid-base balance 内分泌 Endocrine

AKI 分类 pre intra post

急性肾衰定义（ARF) DEFINITION 由各种病因引起的肾功能急骤进行性减退而出现的临床综合症，主要表现为毒素蓄积，水电解质酸碱平衡失调。 AKI represents an abrupt decrease in the ability of the kidney to excrete nitrogenous wastes,resulting in azotemia, fluid retaintion, electrolyte disturbance and metabolic acidosis.

血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl，增至基数值150%以上；或尿量＜0.5ml/kg/h大于6小时 AKI 诊断标准 血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl，增至基数值150%以上；或尿量＜0.5ml/kg/h大于6小时 1期 Scr ↑ ≥0.3mg/dl ≥150% U V ＜0.5ml/kg/h ＞6h 2期 Scr ↑基数值＞200%-300% U V ＜0.5ml/kg/h ＞12h 3期 Scr ↑基数值 ≥300% ≥4mg ↑0.5mg U V ＜0.3ml/kg/h ＞24h anv＞12h

肾前性急性肾损伤 Prerenal ＡKI 肾脏的低灌注引起的肾小球滤过率急骤下降在AKI中占55%。 Renal hypoperfusion is responsible for 55% of the AKI.

病因 Etiology 血容量不足:出血、胃肠道、皮肤、肾脏丢失、 病理分布 高血液粘稠度：多发性骨髓瘤、球蛋白血症 血容量不足:出血、胃肠道、皮肤、肾脏丢失、 病理分布 高血液粘稠度：多发性骨髓瘤、球蛋白血症 血管高度收缩：药物、手术 、肝肾综合症 血管极度扩张： 过敏、 抗高血压药、败血症、 药物过量 心搏出不足：心源性休克、充血性心衰、心包 填塞、肺栓塞

症状和体征 Symptoms and signs 口渴，皮肤干燥Thirst , Dry skin and mucose 体重下降Weight loss . 体位性低血压Orthostatic hypotension 心动过速 Tachcardia , 平卧时颈静脉塌陷 Flat neck vein 少尿 Oliguria

实验室Laboratory Tests 血液浓缩（白蛋白，血球压积）， Hemoconcentration 尿比重>1.030, Urine specific gravity>1.030 尿渗透压>500mosm/kgH2O, Urine osmolality >500mOsm/kgH2O 尿钠<20mEq/l, Urine sodium<20mEq/L 血尿素氮/血肌酐>20 BNU/Scr>20 , 钠排泄系数（FENa）<1% Fractional excretion of sodium<1% UNa Pcr FENa= —— × 100% PNa Ucr

特殊检查Special monitoring 中心静脉压Low central venous pressure 肺毛细血管嵌合压Low pulmonary wedge pressure 心搏出量Low Cardiac output

处理 Management 病因处理Correct the underlying disorder 扩容Volume replacement 生理盐水或5％葡萄糖液200－500ml/ivgtt 30-60min 老年和/或心功能不全病人：100-50ml/hr。 补液时注意CVP和心功能 100-150ml/hr in the elder and/or cardiovascular status is tenuous

扩容后利尿 Diuresis must be avoid before fluid replacement 甘露醇25g静滴Mannitol 25g/iv gtt 速尿100mg（200mg）静注Furosemide 100mg/iv ( 200mg)

肾后性AKI 主要病因 Main causes：结石 Calculus 肿瘤Tumor 手术Operation 前列腺增生Hypertrophy of the prostate解剖畸形Anatomy abnormality

肾后性衰竭 解除梗阻：导尿管，B超，CT

肾间质 过敏 感染 代谢 肿瘤 肾小球和肾血管 急进性肾炎 血管炎 肾小管 急性肾小管坏死 肾实质性AKI

病因Etiology 肾缺血 肾毒素 内源性 外源性

发病机制MECHANISM 肾血流动力学改变REDAUCTION AND REDISTRIBUTION OF RENAL BLOOD 肾小管堵塞DEPOSITION OF TUBULAR DEBRIS WITH TUBULAR OBSTRUCTION 肾小管反漏BACK-LEAKE OF FILTERED TUBUFLAR FLUID 白细胞侵润细胞因子作用 WBC INFILTRATION AND ROLE OF FACTORS 弥散性血管内凝血D.I.C.

Acute tubular necrosis Acute tubular necrosis. the pale swollen cortex and the congested medulla are obvious

临床表现 Clinical Presentation 起始期：原发病 低血容量 维持期：尿量〈400ML 〈100ML 恢复期：尿量 〉400ML

起始期 原发病 低血容量

维持期 尿量减少 消化系统： 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 出血 呼吸系统： 呼吸困难 深长呼吸 循环系统： 高血容量 心律紊乱 神经系统：躁动 谵妄 抽搐 昏迷 血液系统：贫血 出血 易感倾向：营养不良 尿毒素 白细胞功能 水、电解质紊乱：高钾 水中毒 酸中毒 实验室指标异常：血 尿 影像学检查异常：B超 CT

恢复期 尿量 〉400ML Scr、 BUN 开始下降 尿量、BUN Scr 正常

诊断DIAGNOSIS 原发病因CAUSE OF ARFCLINICAL 临床表现PRESENTATION 实验室LABORATORY 影像学IMAGE 肾活检 KIDNEY BIOPSY

鉴别诊断Differential Diagnosis Test Pre-AKI INTRINSIC-AKI U osmo >500mOsm/kg <300 U/S osmo. >2 <2 U .G. >1.020 <1.010 S BUN/CR >20 <15 U/S Cr >40 <20 U Na <10 >20 FeNa(%) <1% >1% UA ? +

处理Management 水平衡Fluid balance: Intake=loses+10ml/kg/D 卧床休息 On bed 病因和可逆因素治疗Treatment of the causative agent and found reversible factors 水平衡Fluid balance: Intake=loses+10ml/kg/D 电解质平衡Electrolyte balance: K Na Ca Mg 饮食Diet: Protein 0.6g/kg/D Calories 35kcal/kg/D 纠酸pH<7.20 Hco3<15mEq/L 药物调整Drugs: Adjust dosage

血钾> 5.9mg K+>5.9mEq/L 肺水肿 透析治疗Dialysis 严重酸中毒（纠酸不可太积极 pH<7.20） 血肌酐>8mg Scr>8mg/dl 尿素氮> 80mg BUN>80mg/dl 血钾> 5.9mg K+>5.9mEq/L 肺水肿 严重酸中毒（纠酸不可太积极 pH<7.20）

Hemodialysis

血液透析 HEMODIALYSIS

PERITONEAL DIALYSIS 腹膜透析

透析模式图

透析疗法Hemodialysis 排除毒素 Excretion 调节水、电介质和酸碱平衡 Regulation

AKI病例 M/41Y ID 1425400 CC：坠落伤后有腹股沟出血，神志不清6小时。 PH：下午3：50二楼坠落，被钢筋戳伤右大腿根部，出血不止；被送至我院途中 出现神志不清。入院时瞳孔扩大无对光反射，右腹股沟肿胀伴活动性出血，予加 压包扎止血，补液抗休克。急诊手术：“剖腹探查及右股动脉人工血管植入+右髂内动脉结扎术。术后入ICU。PE：T37.5。C，HR117，BP：75/53mmHg，深昏迷，机械通气。右腹股沟加压包扎。阴囊淤血水肿，右下肢肿胀。 LAB：WBC 8.3，N:79.1%, Hgb 6.7 , Pl 19.4; K5mmol/L,Cr:1.2mg/dl,BUN:19mg/dl. 诊断：失血性休克，右股动静脉离断，右股动静脉人工血管重建术后，右股骨颈骨折，右髂骨翼骨折，右耻骨上支及坐骨下支骨折

处理 ICU监护、机械通气，右腹股沟加压止血、复温，右下肢牵引固定 补液抗休克，维持水电解质平衡，多巴胺、肾上腺素维持血压 3.头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗炎。

第2天 出血止，BP116/60mmHg 但尿量减少，75ml/d, Cr3.0mg/dl, K 6.47mmol/L

肾活检 100 × 400 ×

血透支持 对症处理

41天血透维持，血压稳定， 但肾功能一直未能恢复。 ？

5.30 右髋离断术（第42天） 6.1 Cr 2.2 6.2 Cr 1.8 6.7 Cr 1.4 病人恢复出院

PERSPECTIVE 展望 干细胞和急性肾小管坏死 TRADITIONAL & MODERN THEORY 过去和现在的理念 STEM CELL & ATN 干细胞和急性肾小管坏死 TRADITIONAL & MODERN THEORY 过去和现在的理念 CHALLENGE 研究现状和难点

Youxin Ye , Bingyin Wang , Xinxin Jiang, Weiming Hua , Jian Feng, Hua Li Mei Jin, Yingjuan Ying, Wenjuan Wang, XiaoOu Mao, Kunlin Jin ：Proliferative capacity of stem/progenitor-like cells in the kidney may associate with the outcome of patients with acute tubular necrosis 。Hum Pathol. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print] ☆

冯春月 单娟萍 蒋欣欣 Kunlin Jin 陆明晰 叶有新：祖细胞样肾小管细胞在急性肾小管坏死修复中的作用 中华肾脏病杂志 2011

AKI 的诊断要点 AKI的处理要点

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