读书报告会 医学影像中心 钱根年 2009-3-25

64层螺旋CT血管成像诊断 脊髓血管畸形的价值 中华放射学杂志2009年01月V43N1 杨延辉 李坤成 刘亚欧等

概述 脊髓畸形血管（SVM）是一大类较为少见的脊髓血管性疾病，如治疗不及时可引起进行性脊髓损害，致残率高。SAM的临床和影像表现较为复杂，主要通过MRI和DSA确诊。

近年来CTA诊断SVM的价值大大提高。作者回顾性分析15例脊髓血管畸形临床和影像资料，将其CTA表现与DSA、手术结果对照，探讨64层螺旋CT血管成像（CTA）对脊髓血管畸形的诊断价值。

脊髓血管畸形虽然是一类较为少见的疾病，但其包括的病种并不少，其分类方法也较多。目前国际上较新的分类方式将其按病因分为先天性和获得性两类，先天性者包括海绵状血管瘤和动静脉畸形（包括团块型动静脉畸形、幼稚型动静脉畸形和I~III型髓周动静脉瘘），获得性者主要是硬脊膜动静脉瘘。

而国内较为常用的分类为海绵状血管瘤，椎管内动静脉畸形（包括髓内动静脉畸形，硬脊膜下髓周动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘向脊髓表面静脉引流等）和复合型动静脉畸形（包括体节性血管瘤病即Cobb综合征和播散性血管瘤即Oslerweber-Rendu综合征等。

脊髓血管畸形的临床表现常由于急性髓内或蛛网膜下腔出血、动静脉短路所致的脊髓缺血和脊髓静脉高压所致的脊髓水肿引起；病程多进行性加重，如不及时进行治疗，常可导致严重的脊髓功能损害。脊髓血管畸形的治疗方案需根据畸形的类型和血流的情况决定。

目的 探讨64层螺旋CT血管成像（CTA）对脊髓血管畸形的诊断价值。

方法 经临床和MRI检查拟诊为脊髓血管畸形的15例患者进行了CTA。所有患者均在1周内进行了DSA检查，其中4例进行手术治疗。将CTA图像与DSA和手术所见进行对照，从判定畸形的类型、显示病变累及的范围、供血动脉、引流静脉和可能存在的瘘口等方面，对CTA图像进行评价。

临床表现 临床症状主要为肢体无力或瘫痪，5例患者有不同程度的大小便障碍，病史2周至20年不等；体检主要见肌力减退、感觉障碍，3例患者肩背部皮肤有色素沉着和手术疤痕。

作者所选用的检查方法 设备为GE lightspeed 64层螺旋CT机，探测器40mm（0.625mm×64层）。 CTA扫描时X线管旋转速度为0.4s/r，进床速度39.37mm/r，螺距0.984、管电压120～140KV，管电流400mA。对比剂为370mgI/ml，流率为4～5ml/s，总剂量60～100ml，对比剂注射完毕后以相同流率注射30～50ml生理盐水。

采用对比剂智能跟踪软件（prepsmart）监测主动脉，当主动脉内血流CT值达150Hu以上时触发扫描。扫描范围主要依据MRI所见确定。 CTA所得原始图像传至后处理工作站（AW4.2软件），采用（MPR）、(CPR)、(VR)、(MIP)等方式进行后处理。

DSA采用Seldinger技术穿刺股动脉，选择性进行双侧锁骨下动脉、椎动脉、甲状颈干、肋颈干、肋间动脉和（或）腰动脉、骼内动脉造影。

图像分析： 作者结合CTA原始图像和重组图像进行分析，判断脊髓血管畸形的类型、病变累及范围、供血动脉、引流静脉和瘘口位置。将CTA分析结果与DSA、手术所见对照。从而评价CTA诊断脊髓血管畸形的价值和限度。

作者得出的结果 15例脊髓血管畸形进行了DSA和手术确诊，分别为6例髓内动静脉畸形、2例髓周动静脉瘘、3例硬脊膜动静脉瘘和4例Cobb综合征。CTA对15例患者的分类和对累及范围的判断与DSA结果一致。

CTA清晰显示了病变的主要供血动脉和引流静脉。5例动静脉瘘中4例CTA判断的瘘口位置与DSA所见一致，另1例为复杂血管畸形，瘘口难以辨别。CTA还清晰显示了4例Cobb综合征（体节性血管瘤病）位于椎旁和皮下的畸形血管团。

脊髓血管畸形的各种成像方法比较：目前，64层螺旋CT血管成像（CTA）已经广泛应用于冠状动脉、头颈血管、内脏血管和四肢血管疾病的诊断，并取得较好的效果，但用于脊髓血管疾病的研究还很少。

由研究显示64层螺旋CT血管成像（CTA）对髓 内AVM和硬脊膜动静脉瘘的诊断价值较高，但 病例数均较少。 而对于复杂的动静脉瘘或瘘口微小者，即便通过多种后处理方式重组观察，瘘口也难以确切显示，供血动脉的判断也会出现假阳性或假阴性。

对于体节性血管瘤病，多层螺旋CT有独到的优势，不仅可以显示髓内、硬膜内外的血管畸形，对于椎旁、椎体和皮下软组织内的畸形血管团也可一并观察，并且通过VR等后处理技术全面、立体、直观的显示病变与周围组织的关系。

从检查时间来看，15例患者CTA的单期扫描时间都在10秒以内，明显短于MRI和DSA。与DSA相比，受检者接受的辐射剂量和对比剂用量亦明显减少。

但是，与MRI相比，CTA的软组织对比差，不能显示脊髓水肿等病变信息；而与DSA相比，CTA对复杂脊髓血管畸形的细微结构（如微小瘘口）显示有困难，且不能提供血流动力学信息。

DSA做为一种有创检查，目前仍被认为是诊断脊髓血管性病变的“金标准”。它可以确定病变的分型，辨认血管畸形的供血动脉、引流静脉和瘘口位置，并可了解病变的血流动力学特征。本组15例AVM，均经DSA检查确诊分型，并提供畸形血管的构筑。

作者从本组15例的观察结果来看，CTA对畸形血管团的范围和引流静脉显示最为清晰、准确，可能是由于增强后畸形血管团本身强化明显及静脉血管直径较粗缘故，并且对于髓内AVM的供血动脉也可较准确辨认。

对于单个瘘口的动静脉瘘，供血动脉和瘘口位置一般均较容易判断，特别是较大的瘘口常可明确显示，或通过供血动脉和扩张的引流静脉的位置加以推断，应用薄层重组图像特别是MPR 和CPR观察准确性高；

但是，对于少数特别复杂或微小的动静脉瘘，即使血管造影也难以确定瘘口的准确位置。而且，因脊髓供血的复杂性，DSA需要选择性的对多个节段甚至全脊髓的供血动脉进行造影，耗时长，患者接受的辐射和对比剂剂量大，在一定程度上限制了其应用。

作者认为,随着CT、MRI等无创性影像技术的迅速发展，DSA除了治疗方面的作用外，主要用于诊断复杂的脊髓血管畸形。

总之，作者认为，脊髓血管畸形为一类临床和影像学表现较为复杂的少见疾病，容易误诊、漏诊，但大部分患者经准确诊断、及时治疗后预后较好。64层螺旋CT血管成像可以快速、无创、较全面的显示脊髓血管畸形的主要病理改变，可为制订最佳诊疗方案提供重要信息。

对于髓内AVM和体节性血管瘤，64层螺旋CT血管成像（CTA）的诊断价值可以与DSA媲美，甚或优于DSA，但本组患者例数较少，特别是AVM，尚需增大样本量进一步研究，对CTA诊断脊髓血管畸形的价值和限度做全面深入的评价。

男，28岁。颈段髓内动静脉畸形容积再现图像，清晰显示了颈段的畸形血管团，供血动脉为脊髓前动脉、两侧椎动脉和锁骨下动脉的分支

男，33岁，胸1~3AVM。图2为斜冠状面薄层CPR图像显示畸形血管团的供血动脉为左侧椎动脉发出的根髓支；图3为位于胸1~3节段的畸形血管团和向上引流的脊髓前静脉，且明显扩张。

女，45岁。脊髓圆锥部髓周动静脉瘘，由根髓大动脉在脊髓圆锥水平与脊髓静脉直接交通，引流静脉呈瘤样扩张。

男，65岁。胸段硬脊膜动静脉瘘。

女，11岁。颈胸段Cobb综合征。VR图像，显示颈胸段畸形血管团，由双侧椎动脉分支、肋间动脉供血

显示微小的脊髓血管（AVM）

作者得出的结论 64层螺旋CT血管成像可以判定脊髓血管畸形的类型，快速、无创的显示其主要病变特征，可做该病的筛查手段。

体会 多层CT在颅脑、体血管的成像已较成熟，由于脊髓血管较细小，CTA成像效果有时不很满意。

本文作者运用64层螺旋CT血管成像诊断脊髓血管畸形，可以快速、无创、较全面地显示脊髓血管畸形的主要病理改变，可为制定最佳诊疗方案提供重要信息。 作者把64层螺旋CT血管成像结果与DSA及手术结果进行了对照，其论文的科学性较强，说服l力强，不足之处病例数偏少。

南方PET中心 谢谢!