職能治療師到校服務經驗分享- 特殊教育相關專業的合作 2013年11月12日 視障教育資源中心 臺北市學校系統專任職能治療師 邱靜怡

簡介經驗與背景 慈濟綜和醫院 優兒巧職能治療所 署立臺北醫院 臺北市專任學校系統職能治療師 Westwood Lodge Hospital, Westwood, MA, USA Greater Lawrence Community Action Council & Head Start, Lawrence, MA, USA In-home service, Watertown, MA, USA

國中教育階段職能治療服務介紹 結合ICF活動參與的概念與團隊合作重點 相關專業合作模式的研究 服務過程的經驗分享

Collaboration addresses challenges no one has overcome before.” “Training often gives people solutions to problems already solved. Collaboration addresses challenges no one has overcome before.” -Marcia Conner, The New Social Learning: A Guide to Transforming Organizations Through Social Media

特殊教育相關專業人員服務模式 特殊教育法 目的為滿足身心障礙學生、家長及老師之需求，透過相關專業人士進入 學校服務，協助提昇身心障礙學生的學習品質 相關專業人員包括：醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療等治療 人員、社會工作師、臨床心理、職業輔導、定向行動專業人員、教室助 理員及老師

相關專業的運作模式 多專業團隊模式(multidisciplinary model ),相關人員各自和個案接觸,各自 就其專業進行評估、擬定目標與計劃,專業間討論有限, 個案必須和許多 專業溝通。 專業間團隊整合模式(interdisciplinary model),由專業各自進行評估,在提 供服務前 和家長討論及協調,專業間由會議達成共識, 了解其他專業的計 劃,彼此分工又可以合作。 跨專業團隊整合模式(transdisciplinary model),由團隊中一位成員擔任主 要服務提供 者,專業人員必須釋放直接治療的角色給其他 治療人員,以個 案為中心的治療模式,團隊成 員共同溝通、觀察評量個案,考慮個案生活 環 境。

職能治療(Occupational therapy)的定義 治療性的使用日常生活活動(職能)於個人或團體，以達到使其 參與在家庭、學校、工作地點、社區及其他場所之角色與情境 的目的。 針對那些已經或可能產生不適、傷害、疾病、病變、 病症、 損傷、失能、活動限制或參與受限的人，提供職能治療服務以 達增進健康與安適的目的。 職能治療處理在各種情境中表現(performance)的生理、認知、心 理及其他層面，以支持其參與影響健康、幸福及生活品質的日 常生活活動。 美國職能治療學會(AOTA)為典型實務法案(Model Practice Act)所訂之職能治療定義

認識職能治療 職能治療 生理 領域 小兒 其他 新興領域 精神 輔具 評估 環境 改造 長期 照護 職業 重建

學校系統與醫療系統模式比較 學校系統職能治療師主要關切在學校環境中學生無法全然的參與 醫院或是社區診所的治療師並不一定針對個案學校或是班級環境的參與 能力進行介入

學校系統職能治療服務簡介 職能治療理念：個案是否有能力做到該職能角色所必須或是想做的事情 職能治療目標：協助老師和家長了解學生的能力及困難，訂定適當的學習 目標，引導學生學習及適應環境，培養學生的主動性及獨立性，並去除不 良的行為模式。 在學校系統的脈絡中，定義個案的問題與需求是看職能表現（occupational performance）,但並非表現元素（performance component） 所謂的矯治，是由下往上的思考模式，也就是從component不好的所造成的 障礙（impairment）去著手，但由上往下（top-down）是指從表現 （performance）不好處做訓練，而非component。

學校系統職能治療服務領域 在一般學校、發展中心或特殊學校中所提供的職能治療服務 幼稚園、國中小、高中 在發展、學習、日常生活、遊戲及就業轉銜等方面有困難的孩 童 腦性麻痺、智能不足、唐氏症、染色體異常、自閉症、注意力缺 損過動症、學習障礙、行為及情緒障礙、肌肉萎縮、腦傷、脊髓 損傷、或身體病弱等 主要提供間接服務 與老師及家長諮詢、給予建議、協助擬訂學生之個別化教育計畫 職前能力 (work readiness) 職業評估 含工作環境 職前訓練 職業輔導評量資源連結

特殊教育專業團隊提供的相關服務 評量學生能力及環境 參與學生個別化教育計畫 依個別化教育計畫，提共學生所需之教育、衛生醫療及轉銜輔導服務 提供家長諮詢、教育及社會福利等家庭支援性服務

到校服務的模式 直接治療 整合式 諮詢 監督模式 直接與治療師接觸的對象 學生 學生、老師、家長 老師、助理、學生、家長 老師 負責活動者 職能治療師 老師、家長、助理

執行方式 入班觀察，接受資源班、特教班或是普通班老師的諮詢並提供教學支援 治療師與老師一起進行2-3人的教學小組 一對一抽離治療 給予家長或學校成員諮詢

行政上流程 職能治療師到校服務 職能治療師與學校聯絡 組長安排或教育局指派各校的職能治療師

各教育階段服務內涵

各教育層級不同服務內涵

各教育階段的服務內涵

各教育階段服務內涵

各教育階段服務內涵

各教育階段服務內涵

國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning, Disability, and Health , ICF, 2001) 健康狀態(Health condition) (疾病 disorder/disease) 身體功能和身體結構 (Body function & structure) 活動 (Activities) 參與 (Participation) 環境因素 (Environmental factors) 個人因素 (Personal factors) 功能與失能 背景因素:促進/阻礙 ICF對健康的定義：健康是可以參與職能。

ICF架構 背景因素 功能與失能 活動及參與 身體功能和身體結構 環境因素 個人因素 學習與應用知識 一般任務與需求 溝通 行動 自我照護 居家生活 人際互動與關係 主要生活領域 社區、社交與公民生活 個人因素 背景因素 環境因素 功能與失能 背景因素:促進/阻礙 ICF對健康的定義：健康是可以參與職能。

人-活動-環境模式(Person-Environment-Occupation Model, PEO Model) 職能參與

ICF架構中的活動與參與 活動： 可由單獨的個人執行之工作或任務 參與： 存在有兩人以上的生活情境之參與 學習與應用知識 一般任務與需求   活動： 可由單獨的個人執行之工作或任務 參與： 存在有兩人以上的生活情境之參與 學習與應用知識 一般任務與需求 溝通 行動 自我照護 居家生活 人際互動與關係 主要生活領域 社區、社交與公民生活

ICF架構中的活動與參與的內容 思考點較不是身體的結構等機能損傷的問題，但在活動受限上以及參與 的局限性上來考量。 學習與應用知識：看、聽、學習閱讀、書寫、算術、解決問題 一般任務與需求：執行單項/多項任務 行動：抬舉攜帶物品、精細手部使用（撿拾、抓握）、步行、使用器材 移行、使用交通工具、駕駛 自我照顧：個人清潔、照顧身體、如廁、穿脫衣、進食、喝飲料、照顧 個人健康

ICF架構中的活動與參與的內容 居家生活：取得貨品和服務，如購物、準備餐點如烹煮、作家事如清潔、 協助他人 人際互動關係：基本人際互動、複雜人際互動、接觸陌生人、正式人際 關係、非正式社會關係、家庭關係、私人親密關係

與職能治療較為相關的活動參與 在相關專業團隊合作中影響到諮詢內容 需要相關人員的參與及準備

合作 coming, staying, working 服務的目標與合作方式

國中階段職能治療到校服務的內容 針對學生於自我認同發展狀況，也因應ICF原則，從功能上的角度協助 學生如何在原有的已較難改變的問題之下，可以有較佳的職能表現，而 非針對問題因素持續矯治 提昇學生在活動參與的能力與成就感，也避免學生發展出續發的身體上 的障礙或是心理情緒上的問題。（Missiuna, 2012）

國中階段職能治療到校服務的內容 在此前提，在追蹤學生過往記錄時以及會面評估時，進行觀察 釐清學生問題為經驗不足、練習不夠, 並進一步追蹤 經練習後仍然進步有限 在此過程中，需要透過老師、家長提供究竟學生其他上課或參與情形是 否一致的因為經驗的缺乏，或需要調整學習方式

相關專業團隊合作服務模式： 老師的參與 需在學習環境觀察時，需要老師提供在平日學習情境中的觀察，學生的 參與困難或是挑戰是否一致性。 從活動參與考量，是否可進一步的採取認知策略調整、環境改造、輔具 上的應用或是其他進一步的介入

治療師與教師的合作模式相關研究 現行國外的合作概況實證研究仍有限，但對於合作模式的肯定一致 Friend & Cook(2003)認為合作必須 是自願、有共同目標、平等、共同承擔責 任做 決定、分享資源、承擔服務績效 Johnson等(2003)認為團隊成功的整合應 該是多層面的、互動的、發展的,必 須包括: 成員的承諾、溝通、決策者是強的領導者、了 解合作組織的文化、 認真的事前準備、提供適 當資源進行合作、減少地盤心態。 Martin-Rodriguez 等(2005) 提出團隊合作的三大因素為而較多研究的人際間 的互動因素、工作場域的組織因素、文化專業的系統因素 Suter等（2009）提出團隊合作的核心能力為有效率的溝通能力。

國中教育階段服務內容與需求 教師認為治療師的幫助在於對個案的評估診斷(93.5%)、提供治療訓練 (93.5%)、提供 教學方法(90.3%)、增加對醫療專業的了解 (77.4%)、提供 IEP討論(51.6%)等。 常見的活動問題如寫字慢、抄寫問題、速度慢（以致常遲到，沒時間休 息）、操作物品、參與打掃或生活自理困難

Partnering for Change Model 參考架構

國中教育階段職能治療與教師合作模式的參考架構：Partnering for Change Model Missiuna 等（2012）針對學校專業團隊服務發展性協調障礙(DCD)提出 的架構 此參考架構設計給發展性協調障礙（Developmental Coordination Disorder, DCD),發生率為 5-6% (APA, 2000) 於服務的過程中，國中階段在職能治療服務介入中，發展性協調障礙或 其他並合併動作不協調為多數 符合國中教育階段的針對活動參與的精神，不強調持續的矯治，並以提 昇學生的參與為目標，主要在自我照顧、學業活動以及在學校參與為 DCD主要的目標

通常傳統的直接治療我們會由矯治的角度處理下層的問題，然而學生的 動作特質會是持續的 發展性協調障礙的相關問題：會是一生的慢性問題、研究指出如肥胖症、 焦慮、憂鬱、低自尊、學業失敗等問題 當我們努力，問題卻沒有明顯的改變，不代表這不值得我們努力： 1. 理解不夠 (不知影響層面) 2. 方法需要調整 3. 也不會因此覺得挫折、或 是彼此貶抑、推托工作責任

國中教育階段職能治療與教師合作模式的參考架構：Partnering for Change Model 為學習作通用性的設計（universal design for learning）：治療師引導老 師改變材料或是進行的步驟或方式以促進最大的參與，如原本要書寫的 學習單，改成用貼紙等用貼的減少書寫效率慢，而用黏貼動作調整 分辨性的指引(Differentiated instruction )：改變教學的方式以達個人的 需求，如原需書寫評估的方式，可用口語的方式調整 調節（Accommodation）：觀察學生表現，主要針對活動任務的難度以 及環境作觀察調整

治療師與教師的關係 知識的翻譯 關係建立

老師參與的影響 參與的責任：基於對於專業的認同，對於參與前的準備- 學生的哪部分 表現參與需要協助，需要在服務前釐清。 老師問的問題是否與IEP目標有達一致 需要申請嗎？ 提供治療師學生於學習情境中的表現資料，並針對職能表現級參與上的 問題提出討論 開啟合作關係的起點

介入可參考的方向 Master 能力 Resource 資源 Blind spot 盲點 Lack of playrange 可運用發揮的空間 split of body-mind 身心分離 Lack of enjoyment 無法享受

目前實際的挑戰 對於服務的期待，會想要看到治療師作而不只是說，覺得只是說一說沒 有什麼實質上的幫助 時間限制 專業人員流動性大，無法持續的追蹤個案的實際進展 對於學生的責任，班級老師會認為是特教/資源班老師的責任，有問題 時就請資源班來處理。 入班觀察介入的限制

相關專業的合作關係及挑戰

實際參與的反省 Outsider：不免對於自己會想要多所強調，或是對於不被注意會有種害 怕或不舒服，也會較為影響專業合作氛圍 老師的部份，需要針對會談時多所準備，不要再一下子就說出對孩子的 印象，或是問題。可能太慢，但這太慢對於實際的作業上的影響為何？ 哪一科？頻率為何？思考面朝著這樣的狀況對他在學校裡的學習哪裡有 實際的影響？ 可以在活動參與那邊在多所強調，什麼是參與。

實際參與的反省 在每一次的進行前，都以上一次的介入為起點，當然也綜合老師所提出 目前的點，以了解究竟學生有多少的練習，現在的進展如何，或是沒有 進展多久。以調整改變方向，因此可能都會需要老師提供這樣的資料， 另一方面，也是不要讓老師覺得每一個人看到的點不同，或是想要改變 的介入方式不同，基本上，每個人的想要解決問題的因應一定有所差異， 但鎖定在學生在此問題上，究竟有哪些的影響，可能在介入時的著力點 會有個持續聚焦的方向。

與教師合作經驗分享 在開始工作時，對於自我認定以及於校園中的自我介紹的態度其實也很 影響彼此在合作的效率。雖然自己不是該學校的人員，在所有人幾乎都 對自己陌生的時候，如何漸進的讓別人理解了解且有動機有興趣。此部 份，在分享經驗上，較為平行式的與教師交換學習也彼此學習。此為態 度上。在此部份，對於學校及工作上的文化也可以有更多的觀察與主動 了解。 在工作的開始，說出彼此的期待。 改變責任，其實在此模式下會是有點模糊的，但是老師在嘗試的過程中， 治療師可針對這樣的試的優缺點作分析或是針對可以怎麼做的底層能力 可能會有什麼的影響，給予老師較具體且實際的建議。

與教師合作經驗分享 在合作過程中，在介入過程中，給彼此機會。若見到老師的策略成功時， 或有不錯的想法，可以提供回饋，給老師適時肯定，可增進合作關係， 也是彼此主動溝通、互相學習經營。 The beauty of collaboration between older and younger generations is that we combine strength with wisdom

未來需要的方向 家庭 結案 需求確定

參考文獻 Bose P, Hinojosa, J. (2008) Reported experiences from occupational therapists interacting with teachers in inclusive early childhood classrooms. American Journal of Occupational Therapy, 62(3), 289-97. Missiuna, Pollock, et al (2012). Partnering for change: an innovative school- based occupational therapy service delivery model for children with developmental coordination disorder. Canadian Journal of Occupational Therapy,79(1), 41-50. Platt, R., Mopper, A., Kessler, L. & Kaufman, H. (2009). The School-Based Occupational Therapy and Physical Therapy Practice Guide. Department of Education of New York City.

參考文獻 Michelle A. Villeneuve, Lyn M. Shulha. (2012) Learning together for effective collaboration in school-based occupational therapy practice. Canadian Journal of Occupational Therapy, 79(5), 293-302. Kennedy, S. & Stewart, H. (2011). Collaboration between occupational therapists and teachers: definitions, implementation and efficacy, Australian Occupational Therapy Journal, 58(3), 209-14.

Alone we can do so little; together we can do so much. —Helen Keller 感謝您的聆聽！ chingyichiu0113@gmail.com