決定能力 一般外科 廖志思醫師

3 elements of informed consent 1.Disclosure 2. Capacity 3. voluntariness

DISCLOSURE Professional standard Reasonable person standard hypothetical difference in information needs Subjective standard tailored to individual needs fragile, patient & doctor communications

voluntariness Without force Without coercion manipulation

CAPACITY >20 YEARS OLD BASIC UNDERSTANDING Cognitive function testing Confidentiality

EXCEPTION without consent EMERGENCY CASES DEGREES OF EMERGENCY PSYCHOTIC PATIENTS PATIENTS WITH HEALTH REPORTABLE COMMUNICABLE DISEASES

Basis of Decision Consent Paternalism:醫療父權 Consumerism:消費者保護法 Shared decision:

MAKING DECISIONS Best interest Proxy Substituted judgement WILL

SURROGATE RELATIVES BY ORDER OF PRIORITY ADVANCE CARE DIRECTIVE POWER OF ATTORNEY

Substitute decision-making Husband, wife or partner Sons and daughters Parents Brothers and sisters Other relatives

預立醫囑的其他名稱 代理協定 個人囑令 醫療照護囑令 個人照護之授權 在喪失決定能力前所為之授權 同意協定 醫療預囑

CAPACITY/COMPETENCY 決定能力

摘要 在取得病患同意的過程中，「決定能力」(capacity)指的是病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不作決定時其合理地預見結果的能力。一個人可能「有能力」作某一方面的決定，卻沒有能力作另一方面的決定。臨床醫師通常能辨識出明顯具有或缺乏能力的病患，晊在某些情形中卻必須借助臨床決定能力評估。

案例1 G先生42歲，患有慢性精神分裂症，目前正接受神經緩解的藥物治療。他雖然失業但尚能獨立過活。而由於他認為鄰居會在他外出時潛入家中竊取錢財，因此幾乎足不出戶。他最近因喉嚨痛而請家庭醫生到家裡看診，醫生於是到他家，並取得了喉嚨的化驗標本，檢查後發現為化膿性鏈球菌感染；醫生建議使用抗生素治療

案例2 H先生65歲，因左手臂突然失衡且運作遲緩而住院。醫生診斷他有心房纖維顫動及左側小腦梗塞的現象，並建議使用抗凝血劑(Warfarin)治療，但H先生拒絕接受。

案例3 I太太79歲，為非胰島素依賴型糖尿病患，獨居而且對醫生沒好感。她最近因右腳第一、二根腳趾頭壞疽而住院。在經過一週靜脈注射抗生素治療以後，情況仍然沒有改善。醫生於是建議她將感染的腳趾截除，她卻回應：「我不知道你把它們切除之後會怎麼處理它們。」

案例4 J先生74歲，患有嚴重的帕金森氏症；他因為接受多巴胺劑(bromocriptine)治療引致精神病而住院。他的醫生想開始用抗精神病藥物「可致律」(clozapine)進行治療，此藥會引發輕微的錐體外徑副作用，但也可能引發血液方面嚴重的病變。然而當醫生想取得J先生同意時，他已無法回答任何問題

何謂「決定能力」 「決定能力」指的是瞭解與決定相關之訊息及為某一決定或不作決定之合理可預見結果的能力。決定能力隨所決定事項而有不同，例如一個人可能有能力決定住處的選擇，卻沒有能力決定接受何種治療。而決定能力也可能隨時間而改變，例如一人可能因為精神錯亂而暫時失去決定能力，但之後又恢復這能力

為何決定能力很重要 倫理層面 病患自主和尊重人格的倫理原則都要求讓有決定能力之人自己作知情決定；然而，「醫師行善」的倫理原則則要求保護無決定能力之人，避免他們做出有害自身或在有決定能力時不會採取的決定。

為何決定能力很重要 法律層面 依法律，有決定能力病患有權作出自身的知情決定；而若病患不具決定能力，醫生須徵得一指定決定代理人的同意。依習慣法及某些成文法的規定，一般假定病人具有決定能力；若一情形中作此假定似乎並不合理，則應進行決定能力評估。 加拿大習慣法並未認定幾歲以下之人不具決定能力。若一未成年人能夠瞭解一治療之相關訊息、治療的風險及可能後果，便可行使同意。有些省份已立法規定行使治療同意權的最低齡，醫師應熟悉執業所在省份的法令規定

為何決定能力很重要 政策層面： 決定能力是有效同意的基本要素，而徵得有效同意則是加拿大醫學會和其他專業團體的政策。

在臨床上應如何處理「決定能力」之議題？ 醫師藉由臨床會晤建立對病患決定能力的大致認識。在大部分情形中，醫師幾乎沒有理由懷疑病人的決定能力，而將主要心力放在同意過程中的其他層面。然而像昏迷或重度痴呆的病人顯然並不具決定能力；在這類情形中，為病人作臨床決定能力評估仍是簡單明確的，醫護人員則必須徵得病患決定代理人的同意。

在臨床上應如何處理「決定能力」之議題？ 當醫生不確定病人的決定能力時，有必要進行評估。評估的初步目的是篩檢出不具決定能力之人；藉此而發現似無決定能力的病患一般還需要進一步的評估。臨床醫師有三種不同評量方式可採：認知功能檢驗、決定能力的整體印象及特定決定能力評估。 在另一情況下，醫師卻可能無法確知病人的決定能力，例如當病人可能有神經或精神方面疾病，或是表現得如同不具理解能力般。雖然醫師可能會因為病患拒絕自己建議的療法而懷疑病人的決定能力，卻不應視此為不具決定能力的證據